诊断学 复习与自测

现病史是指患者本次疾病的发生、发展及诊疗的详细经过。主要内容包括：

1. 起病情况及原因（诱因）：疾病发生的时间、地点、起病缓急、可能的原因或诱因。
2. 主要症状的特点：详细描述最突出、对诊断最有意义的症状，包括其性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素。
3. 病情的发展与演变：按时间顺序记录病情的变化，包括症状的增减、新症状的出现、原有症状的改变等。
4. 伴随症状：记录与主要症状同时出现或先后出现的其他症状，这对鉴别诊断有重要意义。
5. 诊疗经过：记录患者在起病后到本次就诊前所接受的检查、诊断和治疗，以及治疗的效果和反应。包括所用药物名称、剂量、用法、疗程及效果。
6. 一般情况的变化：记录患病以来患者的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重等方面的变化。

• 诊断及依据: 急性胰腺炎。依据：大量饮酒史 (诱因)，血淀粉酶升高 (关键实验室指标)。腹痛是典型症状 (未在题目提供，但通常存在)。
• 下一步检查:
  • 血脂肪酶 (通常比淀粉酶更特异且持续时间更长)
  • 腹部影像学检查：
    • 腹部B超：初步评估胰腺形态、有无胆道结石。
    • 腹部CT (增强)：评估胰腺炎严重程度、有无坏死、并发症 (如假性囊肿、脓肿)。
  • 血常规：看白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板。
  • 电解质、血糖、血钙、C反应蛋白 (CRP)、乳酸脱氢酶 (LDH) 等：评估病情严重程度及有无并发症。
  • 动脉血气分析 (如果病情较重)。

• 诊断（急淋）、鉴别诊断:
  • 诊断: 急性淋巴细胞白血病 (ALL)。依据：MPO (髓过氧化物酶) 阴性是区分急淋与急髓(AML)的重要指标。另一指标阴性可能指非特异性酯酶(NSE)等髓系标志物。骨髓象应见到大量原始和幼稚淋巴细胞。
  • 鉴别诊断:
    • 急性髓系白血病 (AML) M0型 (未分化型)，MPO也可能阴性或弱阳性，但通常其他髓系标志物或电镜MPO可阳性。
    • 淋巴母细胞淋巴瘤白血病期。
    • 某些病毒感染引起的类白血病反应 (但骨髓原始细胞比例通常不高)。
• 根据骨髓检查需要补充什么检查？
  • 细胞化学染色: 除了MPO，还可做苏丹黑B (SBB，髓系阳性)、非特异性酯酶 (NSE，单核细胞系阳性)、过碘酸雪夫染色 (PAS，淋巴细胞粗颗粒或块状阳性)。
  • 免疫分型 (流式细胞术): 检测白血病细胞表面的CD抗原，是ALL分型和诊断的关键。如CD19, CD20, CD22, cCD79a (B系ALL)；CD2, CD3, CD5, CD7 (T系ALL)。
  • 细胞遗传学检查 (核型分析): 寻找有无特征性染色体异常，如Ph染色体 (t(9;22))，对预后判断和指导治疗重要。
  • 分子生物学检查: 检测特定基因突变或融合基因，如BCR-ABL1, MLL重排等。

1. 该患者最可能的诊断及诊断依据？
   • 诊断：消化性溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。
   • 诊断依据：
     • 消化性溃疡病史： 近3年多半夜出现上腹痛 (提示十二指肠溃疡的节律性疼痛)。
     • 穿孔表现： 4小时前突发持续性上腹剧痛 (突发、剧烈、持续性是穿孔的特点)。
     • 急性腹膜炎体征： 急性痛苦面容，面色苍白，出冷汗，脉细速 (休克早期表现)，腹式呼吸运动减弱，全腹腹肌紧张 (板状腹)，压痛和反跳痛(+)。
2. 明确诊断的最佳检查及检查结果是什么？
   • 最佳检查： 立位腹部X线平片 (或胸腹联合X线平片)。
   • 检查结果： 膈下游离气体 (提示消化道穿孔)。
3. 该患者腹部还可能有哪些其他阳性体征？
   • 肝浊音界缩小或消失 (因膈下气体将肝脏推离腹壁)。
   • 肠鸣音减弱或消失 (腹膜炎导致肠麻痹)。
   • 腹部叩诊鼓音范围扩大 (肠胀气)。

1. 该患者的胸腔积液的性质是？给出依据；
   • 性质：渗出液。
   • 依据 (Light's 标准):
     • 外观： 黄色浑浊 (漏出液通常清亮)。
     • 蛋白定量： 32g/L (>30g/L或胸水蛋白/血清蛋白>0.5)。
     • LDH： 653U/L (>200U/L或胸水LDH/血清LDH>0.6或胸水LDH>血清LDH正常上限2/3)。
     • 细胞数： 760X10⁶/L (较高)，以淋巴细胞(L55%)为主。
2. 如需明确诊断，可考虑完善哪些检查？
   • 胸腔积液检查：ADA、肿瘤标志物、微生物学检查(含抗酸杆菌)、细胞学检查。
   • 影像学：胸部CT(增强)。
   • 血液检查：血常规、ESR、CRP、结核相关检查(T-SPOT/PPD)、肿瘤标志物。
   • 侵入性检查：胸腔镜检查及胸膜活检。
3. 请推断出肺部体格检查的结果：
   • 视诊： 右侧胸廓饱满，右侧呼吸运动减弱。
   • 触诊： 右侧语颤减弱或消失。气管可能向左侧轻度移位。
   • 叩诊： 右侧实音，积液上方可能为浊音或过清音。
   • 听诊： 右侧呼吸音减弱或消失。积液上方可闻及支气管呼吸音。

1. 患者诊断考虑什么？诊断依据是什么？
   • 诊断：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全，（相对性）三尖瓣关闭不全；心房颤动；全心功能不全。
   • 诊断依据：
     • 二尖瓣狭窄：心尖部舒张期震颤，心尖部舒张期杂音，梨形心界。
     • 二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音。
     • 三尖瓣关闭不全：三尖瓣区3/6收缩期吹风样杂音，吸气时增强 (Carvallo征)。胸骨左缘三、四肋间抬举性搏动 (右室肥大)。
     • 心房颤动：心率104次/分，律不齐，S1强弱不等，脉搏89次/分 (脉搏短绌)。
     • 右心衰竭：颈静脉怒张，肝肿大(肋下3cm，边钝，压痛)，肝颈静脉反流征阳性，腹水(移动性浊音阳性)，双下肢中度水肿。
     • 左心衰竭：反复气促，口唇紫绀，双下肺少量湿啰音。
     • 心腔改变：心尖搏动向左侧移位。
2. 三尖瓣区杂音的原因是什么？
   • 最可能为相对性三尖瓣关闭不全。
   • 原因：左心瓣膜病变 (二尖瓣狭窄和/或关闭不全) 导致肺动脉高压，右心室后负荷增加，引起右心室扩大，三尖瓣环也随之扩大，瓣叶在收缩期不能完全对合，导致血液返流。
3. 明确诊断最重要的检查是什么？
   • 超声心动图 (UCG/Echocardiography)。

(假设为慢性粒细胞白血病 CML)

• 最可能的诊断：慢性粒细胞白血病 (CML) 慢性期
• 鉴别诊断：
  • 类白血病反应 (Leukemoid reaction)
  • 其他骨髓增殖性肿瘤 (MPN)，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化 (早期可能白细胞增多)
• 特殊染色及结果：
  • 中性粒细胞碱性磷酸酶 (NAP) 积分：显著降低或为零 (CML特征之一，类白血病反应时显著增高)。
• 特征性细胞遗传学及分子生物学改变：
  • 细胞遗传学：Ph (费城) 染色体阳性，即 t(9;22)(q34;q11.2)。
  • 分子生物学：BCR-ABL1 融合基因阳性。

(假设血气分析PaO2降低, PaCO2降低, pH升高)

• 诊断：支气管哮喘急性发作 (轻至中度)
• 血气分析结论：I型呼吸衰竭 (低氧血症)，呼吸性碱中毒 (因过度通气)。
• 体格检查表现：
  • 一般情况：可有呼吸困难，端坐呼吸，焦虑，大汗。
  • 视诊：呼吸频率增快，吸气时三凹征 (严重时)。
  • 触诊：双侧语颤可能正常或减弱。
  • 叩诊：两肺过清音 (因肺气肿或气体潴留)。
  • 听诊：双肺可闻及广泛哮鸣音 (以呼气相为主，吸气相也可闻及)，呼吸音可减弱。严重发作时哮鸣音可减少甚至消失 ("静止胸")，为危重表现。

胸腔积液 (Pleural Effusion):

• 视诊: 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。
• 触诊: 患侧语颤减弱或消失。气管可向健侧移位 (大量积液时)。
• 叩诊: 患侧实音或浊音，积液上方可呈浊音或肺受压迫的过清音。叩诊浊音界呈特征性外高内低的弧形线 (Ellis-Damoiseau line)。
• 听诊: 患侧呼吸音减弱或消失。积液上方可闻及支气管呼吸音。可有胸膜摩擦音 (早期或积液吸收期)。

气胸 (Pneumothorax):

• 视诊: 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。
• 触诊: 患侧语颤减弱或消失。气管可向健侧移位 (张力性气胸时)。可有皮下气肿。
• 叩诊: 患侧鼓音或过清音。
• 听诊: 患侧呼吸音减弱或消失。张力性气胸可出现纵隔摆动，病情危重。

肺水肿 (Pulmonary Edema): (通常指急性肺水肿)

• 视诊: 严重呼吸困难，端坐呼吸，发绀，咳粉红色泡沫痰。
• 触诊: 双侧语颤一般无明显改变，或因痰液阻塞而减弱。
• 叩诊: 两肺叩诊音可正常，或因肺泡含水量增加而略浊。
• 听诊: 两肺满布湿啰音 (水泡音)，早期可能仅在肺底，迅速向上发展。可伴有哮鸣音 ("心源性哮喘")。心率增快，可有奔马律。

心脏检查可能的体征：

• 视诊：
  • 心尖搏动可能向左下移位 (右室肥厚明显时可使左室向左后方移位，或伴左室增大)。
  • 心前区隆起 (儿童期发病且右室显著肥厚者)。
  • 颈静脉搏动 (如并发三尖瓣关闭不全或右心衰)。
• 触诊：
  • 心尖区可触及舒张期震颤 (猫喘)。
  • 心尖搏动性质可能改变 (如抬举性，但二尖瓣狭窄本身左室不大，主要是右室肥厚的影响)。
  • 胸骨左缘下段可有抬举样搏动 (右室肥厚)。
  • 肺动脉瓣区第二心音亢进可触及 (P2增强)。
• 叩诊：
  • 心界可向左、右扩大，呈梨形心或靴形心 (主要是左房和右室增大)。
  • 主动脉弓影可能缩小，肺动脉段突出。
• 听诊：
  • 心率： 增快，心律绝对不规则 (房颤)。
  • 心音：
    • 第一心音 (S1) 在心尖区强弱不等 (房颤)，或在窦律时S1亢进。
    • 肺动脉瓣区第二心音 (P2) 亢进、分裂。
    • 心尖区可闻及开瓣音 (OS)。
  • 杂音：
    • 心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，左侧卧位、呼气末、运动后更明显。
    • 可伴有收缩期前增强 (窦律时)。
  • 脉搏短绌。

• 诊断： 急性髓系白血病 (AML) / 急性粒细胞白血病 (旧称)
• 应该做什么特殊染色：
  • 髓过氧化物酶染色 (MPO)： 原始粒细胞阳性。
  • 苏丹黑B染色 (SBB)： 原始粒细胞阳性。
  • 非特异性酯酶染色 (NSE)：
    • α-醋酸萘酚酯酶 (α-NAE): 单核细胞系阳性。
    • 氯乙酸AS-D萘酚酯酶 (AS-D NCE): 粒细胞系阳性。
    • NaF抑制试验：单核细胞系α-NAE可被NaF抑制。
  • (根据具体分型可能还需过碘酸雪夫染色 PAS - 用于鉴别急淋)
• 可能合并的出血性疾病：
  • 血小板减少引起的出血。
  • 弥散性血管内凝血 (DIC)，尤其在急性早幼粒细胞白血病 (AML-M3) 患者中常见。
  • 白血病细胞浸润导致血管壁损伤。
  • 凝血因子生成障碍 (如肝功能受损时)。
• 特征性细胞遗传学及分子生物学改变：
  • 急性早幼粒细胞白血病 (AML-M3 / APL): t(15;17)(q22;q12); PML-RARA融合基因。
  • AML with t(8;21)(q22;q22): RUNX1-RUNX1T1 (AML1-ETO) 融合基因。
  • AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22): CBFB-MYH11融合基因。
  • AML with t(9;11)(p22;q23): MLLT3-KMT2A (MLLT3-MLL) 融合基因。
  • FLT3基因突变, NPM1基因突变, CEBPA基因突变等 (对预后分层重要)。

1. 诊断 (6分):
   • 上消化道出血 (Upper gastrointestinal bleeding)
   • 考虑 食管胃底静脉曲张破裂出血 (Bleeding from esophageal/gastric varices rupture)
   • 肝硬化 (Liver cirrhosis) (代偿期/失代偿期视具体情况)
   • 慢性乙型肝炎 (Chronic hepatitis B)

   依据：20年乙肝病史 (肝硬化高危因素)，吐血 (上消化道出血特征)，吃甘蔗 (粗糙食物可能诱发静脉曲张破裂)。

2. 还可能有什么阳性体征 (4分): (与肝硬化门脉高压及肝功能减退相关)
   • 一般情况: 面色萎黄或晦暗，皮肤巩膜黄染 (如有)。
   • 皮肤黏膜: 蜘蛛痣，肝掌，贫血貌 (如出血量大)，瘀点瘀斑。
   • 腹部:
     • 腹壁静脉曲张 (水母头)。
     • 腹水体征：腹部膨隆，蛙腹，移动性浊音阳性，液波震颤阳性。
     • 肝脏触诊：早期可能肿大，晚期缩小变硬，表面不平。
     • 脾脏肿大。
   • 其他: 男性乳房发育，睾丸萎缩，下肢水肿。出血量大时可有休克体征 (心率快，血压低，四肢湿冷等)。

1. 心电图诊断 (3分): (假设心电图为急性心肌梗死典型表现)
   • 急性ST段抬高型心肌梗死 (Acute ST-segment elevation myocardial infarction - STEMI)，并指出梗死部位 (如急性前壁/下壁/广泛前壁心肌梗死等，根据具体导联变化)。
   • 或 急性非ST段抬高型心肌梗死 (Acute non-ST-segment elevation myocardial infarction - NSTEMI)，如有ST段压低、T波倒置，结合肌钙蛋白阳性。
2. 血压分级 (2分): (需提供具体血压值才能分级)

   根据中国高血压防治指南，例如：

   • 正常血压: <130/85 mmHg
   • 正常高值: 130-139 / 85-89 mmHg
   • 1级高血压: 140-159 / 90-99 mmHg
   • 2级高血压: 160-179 / 100-109 mmHg
   • 3级高血压: ≥180 / ≥110 mmHg

   如果血压正常或偏低 (如心梗合并心源性休克)，则描述为正常血压或低血压状态。

3. 入院现病史包括哪五项内容 (5分): (通常包括以下核心内容，具体条目可能略有不同)
   1. 起病情况及诱因: 疾病发生的时间、地点、起病缓急、有无明显诱因。
   2. 主要症状特点: (如胸痛)部位、性质、程度、持续时间、放射痛、加重或缓解因素。
   3. 病情发展与演变: 症状如何变化，有无新症状出现。
   4. 伴随症状: 如大汗、恶心、呕吐、呼吸困难、心悸等。
   5. 诊疗经过: 发病后在院外或入院前做过何种检查、诊断和治疗（如含服硝酸甘油等），效果如何。
   6. (一般情况变化：如精神、食欲、睡眠、大小便等在发病后的变化也可归入现病史)。

消化性溃疡常见的并发症包括：

1. 出血 (Bleeding/Hemorrhage): 最常见的并发症。可表现为呕血、黑便，严重者可致失血性休克。
2. 穿孔 (Perforation): 溃疡深达浆膜层并穿破。可引起急性弥漫性腹膜炎，表现为突发剧烈腹痛、板状腹等。
   • 游离穿孔：内容物进入腹腔。
   • 穿透性溃疡：溃疡穿透至邻近实质脏器如胰腺、肝脏，但不与腹腔相通。
3. 幽门梗阻 (Pyloric obstruction / Gastric outlet obstruction): 多见于十二指肠球部溃疡或幽门管溃疡。因炎症水肿、痉挛或瘢痕收缩所致。表现为餐后上腹饱胀、恶心、呕吐大量宿食 (常有酸臭味)。
4. 癌变 (Malignant transformation / Canceration): 胃溃疡有癌变的风险 (约1-5%)，十二指肠溃疡一般不癌变。需对胃溃疡，尤其病程长、反复不愈者警惕。

1. 心脏体格检查的阳性体征 (Positive findings on cardiac physical examination):
   • 视诊：
     • 心尖搏动可能向左下移位并呈抬举性 (左室肥厚)。
   • 触诊：
     • 心尖搏动抬举性，范围弥散。
     • 主动脉瓣区 (胸骨右缘第二肋间) 可触及收缩期震颤，向颈部放射。
     • 颈动脉搏动可能减弱、延迟 (脉搏细迟，pulsus parvus et tardus)。
   • 叩诊：
     • 左心界向左下扩大 (左室增大)。
   • 听诊：
     • 心率： 102次/分 (心动过速)。
     • 心音：
       • 主动脉瓣区第二心音 (A2) 减弱或消失。
       • 可闻及第四心音 (S4) (由于左室顺应性下降)。
       • 可闻及收缩早期喀喇音 (ejection click) (瓣膜活动尚可时)。
     • 杂音：
       • 主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的喷射性收缩期杂音，呈递增-递减型 (钻石型)，向颈部及心尖区放射。
       • 杂音强度与狭窄程度不完全平行，极重度狭窄时心排量下降，杂音反而减弱。
2. 脉搏70次/分，可能的心律失常类型及特殊体征:
   • 心律失常类型： 心房颤动 (Atrial fibrillation)。(心率102次/分，脉率70次/分，出现脉搏短绌)
   • 特殊体征：
     • 脉搏短绌 (Pulse deficit): 心率 > 脉率。
     • 听诊：心律绝对不规则，第一心音 (S1) 强弱不等。

根据红细胞平均体积 (MCV) 和红细胞平均血红蛋白含量 (MCH) 或浓度 (MCHC) 进行分类：

1. 大细胞性贫血 (Macrocytic Anemia): MCV增大 (>100 fl)。
   • 常见于：巨幼细胞贫血 (维生素B12或叶酸缺乏)、骨髓增生异常综合征 (MDS)、溶血性贫血 (网织红细胞增多时MCV可偏大)、肝病、甲状腺功能减退等。
2. 正常细胞性贫血 (Normocytic Anemia): MCV正常 (80-100 fl)，MCHC正常。
   • 常见于：急性失血、再生障碍性贫血、慢性病贫血 (部分)、肾性贫血 (早期)、某些溶血性贫血。
3. 小细胞低色素性贫血 (Microcytic Hypochromic Anemia): MCV减小 (<80 fl)，MCH减小，MCHC减低。
   • 常见于：缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血 (地中海贫血)、铁粒幼细胞性贫血、慢性病贫血 (部分)、铅中毒。

除了大小和色素含量，红细胞形态异常也重要，如：

• 球形红细胞 (Spherocytes): 遗传性球形红细胞增多症，自身免疫性溶血性贫血。
• 裂红细胞/盔甲细胞 (Schistocytes/Helmet cells): 微血管病性溶血性贫血 (如DIC, TTP, HUS)。
• 靶形红细胞 (Target cells): 地中海贫血，缺铁性贫血，肝病，脾切除后。
• 镰状红细胞 (Sickle cells): 镰状细胞贫血。
• 嗜多色性红细胞 (Polychromatophilic cells): 网织红细胞增多的表现，反映骨髓造血功能活跃。
• 有核红细胞 (Nucleated red blood cells): 常见于髓外造血、严重溶血、骨髓受刺激等。
• 其他结构异常：嗜碱性点彩 (Basophilic stippling - 铅中毒, 地贫等)， Howell-Jolly小体 (脾切除或功能低下)， Cabot环 (严重贫血)。

• 视诊 (Inspection):
  • 桶状胸 (Barrel chest): 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平。
  • 呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸 (如耸肩、缩唇呼气)。
  • 剑突下可见心脏搏动 (腹上角变钝)。
  • 老年患者可见老年环 (Arcus senilis)。
• 触诊 (Palpation):
  • 双侧语颤减弱。
  • 心尖搏动可能不明显或向剑突下移位。
  • 可触及剑突下心脏搏动。
• 叩诊 (Percussion):
  • 双肺过清音或鼓音。
  • 心浊音界缩小或消失。
  • 肝浊音界下移。
  • 肺下界下移，呼吸移动度减小。
• 听诊 (Auscultation):
  • 双肺呼吸音减弱 (呈呼气相延长)。
  • 可闻及干啰音 (哮鸣音) 和/或湿啰音 (尤其并发感染时)。
  • 语音共振减弱。
  • 心音遥远。

1. （1）判断黄疸类型:
   • 肝细胞性黄疸为主，可能合并胆汁淤积成分。
   • 依据：总胆红素升高，以直接胆红素升高为主（提示肝细胞处理胆红素能力下降及毛细胆管排泌障碍），ALT、AST升高（肝细胞损伤），白蛋白降低、球蛋白升高（肝脏合成及免疫功能异常），PT延长（肝脏合成凝血因子减少）。
2. （2）需采集的病史:
   • 现病史：黄疸出现时间、程度、动态变化；乏力纳差、尿色、粪便颜色变化；有无腹胀、腹痛、发热、出血倾向（牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑）、体重变化、意识精神状态改变。
   • 既往史：乙肝病史的详细情况（何时诊断、治疗情况、定期复查情况）；有无其他肝病史（如丙肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病）；有无输血史、手术史、药物服用史（尤其肝损害药物）；有无糖尿病、高血压等慢性病史。
   • 个人史：饮酒史（量、年限）、吸烟史、饮食习惯。
   • 家族史：有无肝病家族史。
3. （3）诊断及依据:
   • 诊断：
     1. 肝硬化 (失代偿期) (Liver Cirrhosis, decompensated)
     2. 慢性乙型肝炎 (Chronic Hepatitis B)
     3. 门静脉高压症 (Portal Hypertension)
     4. (可能) 肝功能不全 (Hepatic insufficiency)
   • 依据：
     • 肝硬化失代偿期： 蜘蛛痣、肝掌、腹水（腹部膨隆，移动性浊音阳性）、脾大、双下肢水肿、白蛋白降低、球蛋白升高、PT延长。
     • 慢性乙肝病史： 10余年乙肝病史是肝硬化的重要基础。
     • 门静脉高压： 脾大、腹水、食管胃底静脉曲张 (需进一步检查确认)。
     • 肝功能不全： 黄疸、白蛋白降低、PT延长、乏力纳差。
4. （4）需进一步检查啥:
   • 肝功能全套： 详细了解胆红素各项、转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白。
   • 凝血功能： PT, APTT, INR, 纤维蛋白原。
   • 乙肝病毒学指标： HBsAg, HBeAg, HBcAb, HBV DNA定量 (评估病毒复制情况)。
   • 甲胎蛋白 (AFP)： 筛查肝癌。
   • 影像学检查：
     • 腹部超声： 评估肝脏形态大小、表面是否光滑、有无结节、脾脏大小、门静脉宽度、有无腹水、胆道情况。
     • 上消化道内镜 (胃镜)： 评估有无食管胃底静脉曲张及其程度，是诊断门脉高压和预测出血风险的重要手段。
     • 腹部CT/MRI (增强)： 更清晰显示肝脏病变，排除肝癌等占位。
     • 肝脏弹性测定 (如FibroScan): 无创评估肝纤维化/硬化程度。
   • 血常规： 了解有无贫血、白细胞减少、血小板减少 (脾功能亢进表现)。
   • 腹水检查 (如腹穿)： 常规、生化、细胞学、细菌培养 (如有腹水且原因不明或怀疑感染)。
5. （5）贫血原因: (如果患者存在贫血)
   • 脾功能亢进： 肝硬化门脉高压导致脾大，脾脏对血细胞的破坏增加 (红细胞、白细胞、血小板均可减少)。
   • 消化道慢性失血： 轻微的食管胃底静脉渗血、门脉高压性胃病、痔疮出血等。
   • 营养不良： 纳差、吸收不良导致造血原料 (铁、叶酸、维生素B12) 缺乏。
   • 骨髓造血功能抑制： 慢性肝病本身或病毒因素可能抑制骨髓。
   • 溶血： 少数情况下可因免疫因素或脾亢等导致溶血增加。

听诊特点：

1. 心律绝对不规则： 心室率快慢不等，心搏节律完全不规则，听诊时心跳“时快时慢，时强时弱”。
2. 第一心音 (S1) 强弱不等： 由于心室充盈量不等，导致心室收缩力不等，S1的强度也随之变化。
3. 脉搏短绌 (Pulse deficit)： 心率快于脉率。部分心室收缩因充盈不足而搏出量过少，不足以形成有效脉搏。
4. (心率通常较快，但也可正常或缓慢，取决于房室结传导功能及药物影响)

常见疾病：

• 风湿性心脏病 (尤其是二尖瓣狭窄)
• 高血压性心脏病
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病)
• 甲状腺功能亢进症 (甲亢)
• 心力衰竭 (各种原因导致)
• 肺源性心脏病
• 心肌病
• 预激综合征
• 也可见于健康人 (特发性房颤或孤立性房颤) 或某些诱因后 (如酒精、手术、感染)

1. 大细胞性贫血 (Macrocytic Anemia, MCV > 100 fl):
   • 常见疾病:
     • 巨幼细胞贫血 (Megaloblastic anemia): 维生素B12缺乏、叶酸缺乏。
     • 非巨幼细胞性大细胞贫血: 肝脏疾病、酒精中毒、甲状腺功能减退、骨髓增生异常综合征 (MDS)、某些药物 (如化疗药)。
     • 网织红细胞增多时 (如溶血性贫血恢复期)。
2. 正常细胞性贫血 (Normocytic Anemia, MCV 80-100 fl): (通常MCHC也正常)
   • 常见疾病:
     • 急性失血 (Acute blood loss)。
     • 再生障碍性贫血 (Aplastic anemia)。
     • 慢性病贫血 (Anemia of chronic disease, ACD) - 部分病例。
     • 肾性贫血 (Renal anemia) - 早期。
     • 某些溶血性贫血 (Hemolytic anemia) - 如红细胞破坏与代偿平衡时。
     • 白血病、骨髓瘤等骨髓浸润性疾病。
3. 小细胞低色素性贫血 (Microcytic Hypochromic Anemia, MCV < 80 fl, MCH < 27 pg, MCHC < 320 g/L):
   • 常见疾病:
     • 缺铁性贫血 (Iron deficiency anemia, IDA) - 最常见。
     • 珠蛋白生成障碍性贫血 (Thalassemia, 地中海贫血)。
     • 铁粒幼细胞性贫血 (Sideroblastic anemia)。
     • 慢性病贫血 (ACD) - 部分病例，尤其晚期。
     • 铅中毒 (Lead poisoning)。

(假设为急性髓系白血病 AML-M2 型)

1. （1）诊断: 急性髓系白血病 (AML)，FAB分型为M2型 (急性粒细胞白血病部分分化型)。
2. （2）需补充的化学染色:
   • 髓过氧化物酶 (MPO) 染色：原始粒细胞阳性。
   • 苏丹黑B (SBB) 染色：原始粒细胞阳性。
   • 非特异性酯酶 (NSE) 染色 (用α-醋酸萘酚酯酶，并用氟化钠抑制试验)：用于排除单核细胞白血病，M2型应为阴性或弱阳性，且不被NaF抑制。
   • 氯醋酸AS-D萘酚酯酶 (AS-D NCE) 染色：粒细胞系阳性。
   • (过碘酸雪夫 PAS 染色：M2型原始粒细胞通常阴性或细颗粒弥漫阳性，用于与急性淋巴细胞白血病鉴别)。
3. （3）诊断依据（结合血象、骨髓象）:
   • 血象：贫血、血小板减少，白细胞总数可增高、正常或减低，外周血可见原始细胞和幼稚细胞。
   • 骨髓象：
     • 骨髓增生极度活跃或明显活跃。
     • 原始细胞 (I型+II型) 比例 ≥ 20% (WHO标准) 或 ≥ 30% (FAB标准) 的有核细胞。
     • 在非红系细胞中，原始粒细胞 ≥ 90% (WHO) 或 原始粒细胞占骨髓有核细胞30%-89% (FAB)。
     • M2型特点：原始粒细胞中，至少10%的细胞向成熟阶段分化 (可见早幼粒、中幼粒细胞等)，Auer小体可见。单核细胞成分 < 20%。
   • 细胞化学染色：MPO和/或SBB染色原始细胞阳性率 ≥ 3%。

(假设主诉胸痛，既往高血压史，心电图示急性下壁心肌梗死)

1. （1）心电图诊断:
   • 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 (Acute inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction)。
   • (可能伴有：如窦性心律、房室传导阻滞等)
2. （2）临床诊断:
   1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (Coronary artery disease)
   2. 急性ST段抬高型心肌梗死 (下壁) (Acute ST-segment elevation myocardial infarction - inferior wall)
   3. 高血压病 (Hypertension) (根据既往史)
   4. 心功能 Killip I-IV级 (根据临床表现评估)
3. （3）诊断依据:
   • 主诉和现病史： 典型的缺血性胸痛症状 (如持续性胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左肩、臂放射，含服硝酸甘油不缓解或缓解不明显)。
   • 既往史： 高血压等冠心病危险因素。
   • 心电图表现：
     • II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高，并可见对应导联的动态演变 (如出现病理性Q波，T波倒置)。
     • 可能存在V1、aVL等导联的ST段压低 (镜像改变)。
   • 心肌损伤标志物： (虽然题目未给，但临床诊断必备) 肌钙蛋白 (cTnI 或 cTnT) 升高，CK-MB升高，符合心肌坏死的动态变化。

诊断疾病是一个系统性的临床思维过程，主要包括以下步骤：

1. 收集资料 (Data Collection):
   • 病史采集 (History Taking): 包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等。这是获取诊断线索最重要的一步。
   • 体格检查 (Physical Examination): 系统全面的体格检查，包括一般情况、生命体征及各系统检查，以发现阳性体征。
   • 实验室检查和辅助检查 (Laboratory and Auxiliary Examinations): 根据初步判断选择必要的化验、影像学、内镜、病理学等检查，以获取客观证据。
2. 分析综合资料 (Data Analysis and Synthesis):
   • 对收集到的所有资料进行去伪存真、由表及里的分析。
   • 找出主要矛盾和次要矛盾，识别有诊断价值的症状、体征和检查结果。
3. 提出初步诊断/印象诊断 (Formulating a Preliminary/Impression Diagnosis):
   • 根据分析综合的资料，结合医学知识和临床经验，提出一个或几个可能性最大的诊断。
4. 建立鉴别诊断 (Establishing Differential Diagnoses):
   • 列出与初步诊断表现相似的其他疾病。
   • 比较它们之间的异同点，分析支持和排除各个诊断的依据。
5. 进一步检查以确诊或排除 (Further Investigations for Confirmation or Exclusion):
   • 针对初步诊断和鉴别诊断，选择更具特异性的检查来证实或排除某个诊断。
6. 动态观察和随访 (Dynamic Observation and Follow-up):
   • 对于一些诊断不明或病情复杂的病例，可能需要通过观察病情演变、治疗反应以及重复某些检查来逐步明确诊断。
   • 在治疗过程中修正诊断。
7. 作出最终诊断 (Making a Final Diagnosis):
   • 在充分的证据支持下，确定最终的疾病诊断，包括病因诊断、解剖诊断、病理生理诊断和功能诊断等。

(假设患者有COPD病史，突发呼吸困难加重，胸痛。血气分析示低氧血症，可伴或不伴二氧化碳潴留)

1. （1）诊断:
   1. 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重期 (Acute exacerbation of COPD)
   2. 自发性气胸 (Spontaneous pneumothorax) (左/右侧，根据体征判断)
   3. II型呼吸衰竭 (Type II respiratory failure) (如果血气分析提示PaCO2升高) 或 I型呼吸衰竭 (Type I respiratory failure) (如果仅PaO2降低)
2. （2）血气分析:
   • 典型COPD急性加重合并气胸可能表现：
     • PaO₂ 显著降低 (低氧血症)。
     • PaCO₂ 可能升高 (高碳酸血症)，也可能因代偿性通气增加而正常或偏低 (尤其早期气胸)。
     • pH 值：
       • 若PaCO₂升高，pH < 7.35，为失代偿性呼吸性酸中毒。
       • 若PaCO₂升高，pH 接近正常，为代偿性呼吸性酸中毒。
       • 若PaCO₂正常或降低，pH > 7.45，为呼吸性碱中毒 (过度通气)。
     • HCO₃^- 和 BE 可能有相应变化 (如慢性呼酸代偿时HCO₃^-升高)。
3. （3）胸部体格检查阳性体征:

   气胸侧体征 (例如右侧气胸):

   • 视诊：右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。可有三凹征 (如呼吸困难明显)。
   • 触诊：右侧语颤减弱或消失。气管可能向左侧移位 (张力性气胸时)。可有患侧皮下气肿。
   • 叩诊：右侧呈鼓音或过清音。
   • 听诊：右侧呼吸音减弱或消失。

   慢阻肺基础体征 (双侧可能存在):

   • 视诊：桶状胸，呼吸浅快，缩唇呼气。
   • 叩诊：双肺过清音，心浊音界缩小，肺下界下移，呼吸移动度减小。
   • 听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及干湿啰音。

   合并体征：在COPD基础上发生气胸，患侧气胸体征会更明显，而健侧仍可表现为COPD体征。

1. （1）诊断及依据:
   • 诊断：
     1. 风湿性心脏病 (Rheumatic heart disease)
     2. 二尖瓣狭窄 (Mitral stenosis)
     3. (可能合并) 心房颤动 (Atrial fibrillation)
     4. (可能合并) 肺动脉高压 (Pulmonary hypertension)
     5. (可能合并) 心力衰竭 (Heart failure - 左心、右心或全心，根据症状判断)
   • 依据：
     • 风湿性心脏病是二尖瓣狭窄最常见病因 (需结合风湿热病史，但很多患者无明确病史)。
     • 二尖瓣狭窄的典型症状：劳力性呼吸困难、咯血、乏力、心悸等。
     • 二尖瓣狭窄的典型体征：
       • "二尖瓣面容" (双颧紫红、口唇轻度紫绀)。
       • 心尖区可触及舒张期震颤。
       • 听诊：心尖区S1亢进，P2亢进，可闻及开瓣音(OS)，舒张期隆隆样杂音。
     • 心房颤动：二尖瓣狭窄易并发，表现为心律不齐，S1强弱不等，脉搏短绌。
     • 肺动脉高压和右心衰：长期二尖瓣狭窄导致，表现为颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。
2. （2）水肿类型及特点:
   • 类型： 心源性水肿 (Cardiac edema)。
   • 特点：
     • 通常为凹陷性水肿 (Pitting edema)。
     • 首先出现于身体低垂部位，如双下肢踝部、胫前，卧床病人可见于骶尾部。
     • 对称性。
     • 水肿发展缓慢。
     • 性质：早期较软，晚期因组织纤维化可变硬，皮肤增厚粗糙，色素沉着。
     • 伴随症状：常伴有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝脏淤血肿大、胸腹水等。
     • 活动后加重，休息或抬高患肢后可减轻。
3. （3）心脏听诊异常和杂音:
   • 心率和心律： 可正常窦律，或心房颤动导致心律绝对不规则，心率可快可慢。
   • 心音：
     • 第一心音 (S1)： 在心尖区亢进、清脆 (如果瓣叶活动尚可)。若房颤则S1强弱不等。
     • 第二心音 (S2)： 肺动脉瓣区第二心音 (P2) 亢进、分裂 (因肺动脉高压)。
     • 额外心音： 心尖区可闻及开瓣音 (Opening Snap, OS)，为舒张早期高调、清脆的声音，紧随S2之后，是二尖瓣狭窄的特征性体征。OS距S2越近，狭窄越重。
   • 杂音：
     • 心尖区舒张期隆隆样杂音 (Diastolic rumbling murmur at apex)： 低调、局限，左侧卧位、呼气末或运动后更易听到。杂音持续时间与狭窄程度有关。
     • 可伴有收缩期前增强 (Presystolic accentuation)： 在窦性心律时，心房收缩使血流加速通过狭窄瓣口所致 (房颤时消失)。
     • (可能) Graham Steell 杂音：肺动脉瓣区舒张期吹风样杂音，因严重肺动脉高压导致相对性肺动脉瓣关闭不全。

心脏杂音的形态主要根据杂音在心动周期中强度的变化规律来描述，通常用图形表示：

1. 递增型 (Crescendo murmur): 杂音强度由弱逐渐增强。
   • 举例：二尖瓣狭窄的收缩期前杂音 (窦性心律时)。
2. 递减型 (Decrescendo murmur / Ejection murmur): 杂音强度由强逐渐减弱。
   • 举例：主动脉瓣关闭不全的舒张早期杂音；肺动脉瓣关闭不全的舒张早期杂音 (Graham Steell杂音)。
3. 递增递减型 (Crescendo-decrescendo murmur / Diamond-shaped murmur / Ejection systolic murmur): 杂音强度先由弱到强，达到顶峰后再由强到弱，形态如菱形。
   • 举例：主动脉瓣狭窄的收缩中期杂音；肺动脉瓣狭窄的收缩中期杂音。
4. 一贯型 / 高原状 (Uniform / Plateau-shaped murmur / Holosystolic or Pansystolic murmur): 杂音在整个时期内强度基本一致，没有明显波动。
   • 举例：二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音；三尖瓣关闭不全的全收缩期杂音；室间隔缺损的全收缩期杂音。
5. 连续性杂音 (Continuous murmur): 杂音从收缩期开始，越过第二心音，持续到舒张期的全部或一部。
   • 举例：动脉导管未闭 (PDA) 的机器样杂音。

杂音的形态也与其发生的时期密切相关，如：

• 收缩期杂音 (Systolic murmur):
  • 早期 (Early systolic)
  • 中期 (Mid-systolic / Ejection systolic) - 常见为递增递减型
  • 晚期 (Late systolic)
  • 全收缩期 (Holosystolic / Pansystolic) - 常见为一贯型
• 舒张期杂音 (Diastolic murmur):
  • 早期 (Early diastolic) - 常见为递减型
  • 中期 (Mid-diastolic) - 如二尖瓣狭窄的隆隆样杂音
  • 晚期 / 收缩前期 (Late diastolic / Presystolic) - 如二尖瓣狭窄的收缩期前增强

(假设胸片异常提示心影增大或肺淤血，结合体征考虑心源性疾病)

1. 1. 诊断: (最可能)
   • 慢性心力衰竭 (Chronic heart failure) / 全心衰竭 (Congestive heart failure)
   • (原发心脏病需进一步明确，如高血压性心脏病、冠心病、心肌病、瓣膜病等)
2. 2. 心脏形态特征 (Chest X-ray findings if related to heart failure):
   • 心影普遍增大 (Cardiomegaly)，心胸比 > 0.5。
   • 根据原发病不同，可有特定心腔增大表现：
     • 左室增大：心尖向左下移位，主动脉型心。
     • 右室增大：心影向右扩大，或心尖上翘 (靴形心)。
     • 左房增大：心影后缘局部突出，双心房影，肺动脉段突出，心腰饱满 (梨形心)。
   • 肺淤血表现：肺纹理增多、模糊，Kerley B线，可有肺叶间积液、胸腔积液。
3. 3. 其他阳性体征 (Other positive signs of heart failure):
   • 一般情况：呼吸困难 (劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸)，乏力，紫绀。
   • 心脏检查：
     • 心率增快，可有心律不齐 (如房颤)。
     • 心尖搏动弥散、抬举性或向左下移位。
     • 听诊可闻及S3奔马律、S4奔马律。
     • 心脏瓣膜区可闻及病理性杂音 (如原发病为瓣膜病，或相对性瓣膜关闭不全杂音)。
   • 肺部：双肺底可闻及湿啰音或哮鸣音 ("心源性哮喘")。
   • 腹部：肝脏肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性，可有腹水。
   • 脉搏：可有交替脉。
   • 其他：脉压减小 (晚期)。

1. 1. 诊断: (最可能)
   • 血友病 (Hemophilia) (考虑到是儿童，反复出血，家族史，可能是A型或B型)
2. 2. 诊断依据:
   • 年龄和性别： 12岁儿童 (血友病多在幼年发病)。(如果患者为男性，则更支持X连锁遗传的血友病A/B)。
   • 出血表现：
     • 反复无痛性肉眼血尿5年，提示慢性、反复的出血倾向。
     • 1天前口腔血疱伴出血不止，提示凝血功能障碍，轻微损伤后出血难止。
   • 输血后缓解： 提示补充外源性凝血因子有效。
   • 体格检查： 无黄疸，肝脾未触及 (排除了一些其他出血性疾病如肝病、脾亢)。
   • 家族史： 母系家族类似病史 (提示X连锁隐性遗传的可能，如血友病A或B)。
3. 3. 需鉴别的疾病:
   • 血管性血友病 (von Willebrand Disease, vWD): 最常见的遗传性出血病，但遗传方式多样，出血以皮肤黏膜为主，关节腔出血少见，家族史也可能阳性。
   • 其他凝血因子缺乏症： 如因子XI缺乏症 (血友病C，常染色体遗传)。
   • 血小板功能障碍性疾病： 如血小板无力症 (Glanzmann's thrombasthenia)，巨大血小板综合征 (Bernard-Soulier syndrome)。出血以皮肤黏膜为主。
   • 维生素K缺乏症： 但通常与饮食或吸收不良有关，家族史不典型。
   • 肾脏疾病引起的血尿： 如IgA肾病，Alport综合征 (也可有家族史和血尿，但口腔出血不止不典型)。
4. 4. 进一步检查项目:
   • 凝血功能筛查：
     • 凝血酶原时间 (PT) - 血友病通常正常。
     • 活化部分凝血活酶时间 (APTT) - 血友病A和B时延长。
     • 凝血酶时间 (TT) - 通常正常。
     • 出血时间 (BT) - 血友病通常正常 (vWD时可延长)。
     • 血小板计数 (PLT) - 血友病通常正常。
   • 凝血因子活性测定：
     • 因子VIII活性 (FVIII:C) - 血友病A时减低。
     • 因子IX活性 (FIX:C) - 血友病B时减低。
     • 血管性血友病因子抗原 (vWF:Ag) 和瑞斯托霉素辅因子活性 (vWF:RCo) - 鉴别vWD。
   • 基因检测： F8基因 (血友病A) 或 F9基因 (血友病B) 突变分析，可用于确诊和家族成员筛查。
   • 尿常规和尿沉渣镜检： 明确血尿性质，排除肾小球源性血尿 (如红细胞管型)。
   • (根据情况) 影像学检查：如关节超声或X线 (评估有无关节病变)，肾脏超声。

The main components of medical history taking include:

1. Identifying Data / General Information: Name, age, sex, occupation, marital status, ethnicity, address, date and time of admission, source of history, reliability of informant.
2. Chief Complaint (CC): The main reason(s) for seeking medical attention, stated in the patient's own words (if possible) and the duration of the symptom(s). E.g., "Chest pain for 3 hours."
3. History of Present Illness (HPI): A chronological, detailed account of the development of the patient's current illness, from the onset of symptoms to the present. It should include:
   • Onset (time, mode: sudden/gradual) and an_x000B_y precipitating factors.
   • Characteristics of symptoms (location, quality, quantity/severity, timing/duration, frequency, setting).
   • Aggravating and relieving factors.
   • Associated symptoms.
   • Course of the illness (progression, remission, exacerbation).
   • Previous treatments and their effects.
   • Impact on patient's life.
4. Past Medical History (PMH):
   • Childhood illnesses.
   • Adult illnesses (medical, surgical, obstetric/gynecologic, psychiatric).
   • Hospitalizations, surgeries, significant injuries.
   • Immunizations.
   • Allergies (medications, food, environmental) and reactions.
   • Current medications (prescription, over-the-counter, herbal supplements), including dose, route, frequency.
5. Review of Systems (ROS): A systematic inquiry about symptoms in various body systems (e.g., general, skin, HEENT, cardiovascular, respiratory, gastrointestinal, genitourinary, musculoskeletal, neurological, endocrine, hematologic/lymphatic, psychiatric).
6. Personal and Social History (or Social History, SH):
   • Occupation and education.
   • Living situation, home environment, social support.
   • Lifestyle: diet, exercise, sleep patterns, habits (tobacco, alcohol, illicit drug use).
   • Travel history.
   • Sexual history (if relevant).
7. Family History (FH): Health status or cause of death of parents, siblings, and children. Specifically inquire about diseases with genetic predisposition or familial tendency (e.g., hypertension, diabetes, heart disease, cancer, mental illness).
8. (For female patients) Menstrual and Obstetric History: Age of menarche, cycle length and regularity, duration of menses, amount of flow, last menstrual period (LMP), pregnancies (gravida, para, abortions, living children), contraception, menopausal status.

鉴别腹壁肿块和腹腔内肿块对于临床诊断和治疗至关重要。常用的鉴别方法包括：

1. 视诊 (Inspection):
   • 腹壁肿块: 通常位置表浅，可随腹壁肌肉收缩而变得更明显或固定。皮肤表面可有改变 (如红肿、瘢痕、皮下静脉曲张等)。
   • 腹腔肿块: 若肿块较大或位置表浅，也可能引起局部隆起。但深部肿块可能不明显。
2. 触诊 (Palpation):
   • 腹壁肿块:
     • 嘱患者收缩腹肌 (如仰卧起坐动作或抬高双下肢):
       • 如果肿块位于腹直肌内或肌鞘内，收缩腹肌时肿块变得更易触及、更固定、更清楚 (Fothergill's sign 阳性)。
       • 如果肿块位于腹直肌鞘外 (如皮下脂肪瘤)，也可能更清楚。
     • 肿块常可随皮肤移动 (如皮下肿块)，或在肌肉层内有一定的活动度。
     • 边界通常较清楚。
   • 腹腔肿块:
     • 嘱患者收缩腹肌:
       • 如果肿块位于腹腔内，收缩腹肌时肿块变得不易触及、模糊或消失 (因被紧张的腹肌覆盖)。
     • 深部肿块触诊不一定清晰，可能需要深部触诊。
     • 活动度与肿块来源脏器有关，可随呼吸运动而上下移动 (如肝、脾肿块)。
3. 叩诊 (Percussion):
   • 腹壁肿块: 肿块本身叩诊多为浊音或实音，周围腹壁叩诊音正常。
   • 腹腔肿块: 肿块本身为浊音或实音，其位置和大小影响周围肠管的鼓音区。
4. 听诊 (Auscultation):
   • 腹壁血管瘤可闻及血管杂音。腹腔内血管性肿块或受压血管也可能产生杂音。肠鸣音在腹腔肿块压迫时可能改变。
5. 辅助检查 (Auxiliary Examinations):
   • 超声检查: 最常用且便捷的方法。可以清晰显示肿块的位置、大小、形态、边界、内部回声、与周围组织的关系，并判断其位于腹壁还是腹腔内。
   • CT/MRI: 对于深部肿块或复杂情况，CT/MRI能提供更详细的解剖信息，准确判断肿块来源和性质。

总结：核心鉴别点在于肿块与腹肌收缩的关系。腹壁肿块在腹肌收缩时通常更明显或不变，而腹腔内肿块则变得不明显或消失。

对心脏杂音的听诊应系统地分析以下几个方面的内容：

1. 部位 (Location / Point of Maximal Intensity - PMI): 杂音最响亮的部位。通常与产生杂音的瓣膜或病变部位有关（如二尖瓣区、主动脉瓣区等）。
2. 时期 (Timing): 杂音在心动周期中出现的时间。
   • 收缩期杂音 (Systolic murmur): 发生于S1和S2之间。
     • 收缩早期 (Early systolic)
     • 收缩中期 (Midsystolic / Ejection systolic)
     • 收缩晚期 (Late systolic)
     • 全收缩期 (Holosystolic / Pansystolic)
   • 舒张期杂音 (Diastolic murmur): 发生于S2和下一个S1之间。
     • 舒张早期 (Early diastolic)
     • 舒张中期 (Mid-diastolic)
     • 舒张晚期 / 收缩前期 (Late diastolic / Presystolic)
   • 连续性杂音 (Continuous murmur): 从收缩期开始，越过S2，持续到舒张期的全部或部分。
3. 性质 (Character / Quality): 杂音的音调和特征。
   • 吹风样 (Blowing)
   • 粗糙样 / 刮擦样 (Harsh / Rough / Raspy)
   • 隆隆样 (Rumbling)
   • 乐性 / 叹气样 (Musical / Sighing)
   • 机器样 (Machinery-like)
4. 强度 / 响度 (Intensity / Loudness): 通常用六级分级法（Levine scale）描述收缩期杂音：
   • 1/6级：很轻微，需仔细听诊才能听到。
   • 2/6级：轻度，能立即听到。
   • 3/6级：中等度响亮。
   • 4/6级：响亮，常伴有震颤。
   • 5/6级：很响，听诊器轻触胸壁即能听到，伴有震颤。
   • 6/6级：极响，听诊器离开胸壁少许仍能听到，伴有震颤。
   舒张期杂音通常也用类似方法描述，但一般分级较低（如1-4级）。
5. 传导方向 (Radiation / Transmission): 杂音向何处传导。通常沿血流方向或病变结构传导。例如，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导。
6. 与呼吸的关系 (Relationship to Respiration):
   • 右心系统的杂音（如三尖瓣、肺动脉瓣）在吸气时因回心血量增加而增强 (Carvallo's sign for tricuspid regurgitation)。
   • 左心系统的杂音在呼气时相对增强。
7. 与体位改变和特殊生理或药理学操作的关系 (Relationship to Postural Changes and Maneuvers):
   • 如左侧卧位使二尖瓣狭窄杂音更清晰。
   • 下蹲、Valsalva动作等可改变某些杂音的强度，有助于鉴别诊断 (如肥厚型心肌病)。
8. 伴随体征 (Associated Findings): 是否伴有震颤 (Thrill)，其他心音的改变 (如S1, S2, 开瓣音, 喀喇音等)。

肺结核（通常指结核性胸膜炎）引起的胸腔积液需要与以下疾病进行鉴别诊断：

1. 恶性胸腔积液 (Malignant pleural effusion):
   • 常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等转移至胸膜。
   • 积液多为血性，量大，生长迅速。
   • 胸水中可找到肿瘤细胞，肿瘤标志物 (如CEA, CA125等) 可升高。
   • 影像学可发现原发灶或胸膜转移结节。
2. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 (Parapneumonic effusion and Empyema):
   • 继发于细菌性肺炎。
   • 患者常有高热、咳嗽、咳脓痰、胸痛等急性感染症状。
   • 胸水早期为渗出液，可转为脓性 (脓胸)。细胞分类以中性粒细胞为主。pH值和葡萄糖常降低。
   • 细菌培养可阳性。
3. 漏出液 (Transudate):
   • 常见于充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。
   • 积液多为双侧 (但也可单侧)，为淡黄色清亮液体。
   • 胸水生化符合漏出液标准 (蛋白 <30g/L 或 胸水/血清蛋白比 <0.5；LDH <200U/L 或 胸水/血清LDH比 <0.6；胸水LDH < 血清LDH正常上限2/3)。细胞数少，以淋巴细胞或间皮细胞为主。
   • 有相应原发病表现。
4. 风湿免疫性疾病相关胸腔积液 (Connective tissue disease-related pleural effusion):
   • 如系统性红斑狼疮 (SLE)、类风湿关节炎等。
   • 多为渗出液，可伴有多浆膜腔积液。
   • 有相应原发病临床表现和实验室检查异常 (如自身抗体阳性)。
   • 类风湿性胸液中葡萄糖水平可极低，LDH高，补体低。
5. 肺栓塞 (Pulmonary embolism):
   • 可引起胸腔积液，多为渗出液，有时为血性。
   • 常伴有突发呼吸困难、胸痛、咯血等症状。
   • D-二聚体升高，CT肺动脉造影 (CTPA) 可确诊。
6. 其他原因： 如胰源性胸腔积液、乳糜胸、药物性胸腔积液等。

结核性胸膜炎的特点： 多见于青少年，常有发热、盗汗、乏力、胸痛、干咳等结核中毒症状。胸水为渗出液，以淋巴细胞为主，ADA (腺苷脱氨酶) 显著升高，PPD试验强阳性或T-SPOT.TB/γ-干扰素释放试验阳性。胸水抗酸染色或结核菌培养可阳性。胸膜活检病理可见干酪样坏死肉芽肿。

1. 1. 致死性胸痛的鉴别诊断 (Differential diagnosis of life-threatening chest pain):

   对于急性心肌梗死，需要紧急鉴别的其他致死性胸痛包括：

   • 主动脉夹层 (Aortic dissection): 疼痛常为突发的、剧烈的、撕裂样或刀割样疼痛，可放射至背部、腹部或下肢。两侧肢体血压脉搏可不对称。胸片可见纵隔增宽，CT主动脉造影 (CTA) 或经食管超声心动图 (TEE) 可确诊。
   • 急性肺栓塞 (Acute pulmonary embolism): 常有突发呼吸困难、胸痛 (多为胸膜性疼痛，吸气时加重)、咯血、晕厥等。可有DVT的危险因素或体征。心电图可有S_IQ_IIIT_III型、右束支传导阻滞等。D-二聚体升高，CTPA可确诊。
   • 张力性气胸 (Tension pneumothorax): 突发剧烈胸痛、严重呼吸困难、紫绀、大汗。患侧叩诊鼓音，呼吸音消失，气管向健侧移位。病情危急，需紧急处理。
   • 食管破裂 (Esophageal rupture / Boerhaave syndrome): 常有剧烈呕吐后突发胸骨后或上腹部剧痛，可伴皮下气肿 (颈部)、呼吸困难。胸片可见纵隔气肿、胸腔积液/气胸。
   • 心脏压塞 (Cardiac tamponade): (可由心梗破裂等引起) 表现为Beck三联征 (低血压、颈静脉怒张、心音遥远)，奇脉。超声心动图可确诊。
2. 2. 下一步检查 (Next investigations for suspected acute myocardial infarction):
   • 立即行心电图 (ECG): 12导联或18导联，动态观察ST-T变化及Q波形成，判断梗死部位、范围和演变。
   • 心肌损伤标志物检测 (Cardiac biomarkers):
     • 肌钙蛋白 (cTnI 或 cTnT): 首选，特异性和敏感性高，动态监测。
     • 肌酸激酶同工酶 (CK-MB): 动态监测。
     • (肌红蛋白 Myoglobin: 早期升高，但特异性差)
   • 床边超声心动图 (Bedside echocardiography): 评估室壁运动异常、左室功能、有无机械并发症 (如室壁瘤、乳头肌断裂、室间隔穿孔、心包积液)。
   • 血常规 (Complete blood count): 白细胞可升高。
   • 凝血功能 (Coagulation profile): 评估基础状态，指导抗凝/溶栓治疗。
   • 生化全套 (Comprehensive metabolic panel): 包括血糖、血脂、肝肾功能、电解质。
   • 动脉血气分析 (Arterial blood gas analysis): 如患者有呼吸困难或休克表现。
   • 胸部X线 (Chest X-ray): 排除其他胸部疾病 (如气胸、主动脉夹层纵隔影)，评估有无肺淤血/肺水肿。
   • 急诊冠状动脉造影 (Emergency coronary angiography): 对于STEMI患者，如条件允许，是诊断和治疗 (PCI) 的金标准。对于NSTEMI高危患者也应尽早进行。

(与 "18级附三" 卷中同名题目答案类似，此处略作精简和调整)

The History of Present Illness (HPI) is a chronological description of the development of the patient's current problem. Key elements include:

1. Onset of symptoms: When and how did the symptoms begin (sudden or gradual)? Any precipitating factors or specific circumstances?
2. Location: Where is the symptom located (e.g., chest pain, abdominal pain)? Is it localized or diffuse? Does it radiate?
3. Quality or Character: What does the symptom feel like (e.g., sharp, dull, aching, burning, cramping, pressure)?
4. Quantity or Severity: How bad is the symptom (e.g., pain scale 1-10)? How much does it affect daily activities? (e.g., amount of sputum, number of vomiting episodes).
5. Timing (Duration, Frequency, Course): How long does the symptom last? How often does it occur? Is it constant or intermittent? Has it changed over time (better, worse, same)?
6. Setting/Context: In what circumstances does the symptom occur (e.g., at rest, with exertion, after meals)?
7. Aggravating and Relieving Factors: What makes the symptom worse? What makes it better? (e.g., medications, position, food).
8. Associated Symptoms (Pertinent Positives and Negatives): Are there other symptoms that accompany the main complaint? Are there any expected symptoms that are absent? (This helps in differential diagnosis).
9. Previous Investigations and Treatments: What tests have been done for this problem? What treatments have been tried, and what were their effects?
10. Patient's general condition since onset: Changes in appetite, sleep, weight, bowel/bladder function, energy levels related to the current illness.

• Normal Adult Urine Output: Typically 1000 to 2000 milliliters (mL) per 24 hours (approx. 1-2 liters). This can vary with fluid intake and other factors.
• Polyuria (多尿): Defined as a urine output exceeding 2500 mL (or 3000 mL by some definitions) per 24 hours in an adult.
  中文定义：成人24小时尿量超过2500ml (或3000ml)。
• Oliguria (少尿): Defined as a urine output of less than 400 mL per 24 hours, or less than 0.5 mL/kg/hour for adults for at least 6 hours (or <17 mL/hour for an average adult).
  中文定义：成人24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml。
• Anuria (无尿): Defined as a urine output of less than 100 mL per 24 hours, or virtually complete absence of urine production (e.g., <50 mL/24h, or no urine for 12 hours).
  中文定义：成人24小时尿量少于100ml，或12小时完全无尿。

定义 (Definition):

咯血 (Hemoptysis) 是指喉部以下的呼吸道出血，经咳嗽动作咯出。血液可为鲜红色、暗红色或混有痰液。咯血量可从痰中带血丝到大咯血不等。

伴随症状 (Associated Symptoms): 咯血的伴随症状因原发病不同而异，常见的有：

• 呼吸系统症状:
  • 咳嗽、咳痰： 常为咯血的前驱或伴随症状。痰的性状 (颜色、量、气味) 有助于病因判断。
  • 胸痛： 可为钝痛、刺痛或胸闷感，与炎症、肿瘤侵犯胸膜或血管破裂有关。
  • 呼吸困难： 见于大量咯血导致气道阻塞、肺部基础疾病 (如COPD、肺结核广泛病变) 或并发症 (如气胸)。
  • 发热： 常见于感染性疾病 (如肺炎、肺结核、支气管扩张继发感染)。
  • 喉部痒感或刺激感： 咯血前常有。
• 全身症状:
  • 乏力、盗汗、消瘦： 常见于肺结核、肺癌等慢性消耗性疾病。
  • 贫血貌、心悸、头晕： 大量或长期咯血导致。
• 其他系统症状 (提示特定病因):
  • 心脏病相关： 心悸、水肿、紫绀 (如二尖瓣狭窄)。
  • 血管炎/结缔组织病相关： 皮疹、关节痛、肾脏损害症状 (如韦格纳肉芽肿、Goodpasture综合征)。
  • 凝血功能障碍相关： 皮肤瘀点瘀斑、其他部位出血。

需要与呕血 (hematemesis) 和鼻咽部出血相鉴别。

1. 心源性水肿 (Cardiac Edema):
   • 特点： 首先出现于身体低垂部位 (双下肢踝部、胫前)，对称性凹陷性水肿，发展缓慢，活动后加重，休息后减轻。常伴右心衰竭体征 (颈静脉怒张、肝大、胸腹水)。
   • 对应疾病： 充血性心力衰竭 (各种原因如冠心病、高血压心脏病、瓣膜病、心肌病等)。
2. 肾源性水肿 (Renal Edema):
   • 特点： 常首先出现于组织疏松部位 (眼睑、颜面)，然后迅速波及全身。水肿性质软，移动性大，可为凹陷性。常伴高血压、蛋白尿、血尿等肾脏病表现。
     • 肾炎性水肿：与水钠潴留有关。
     • 肾病性水肿：与大量蛋白尿致低蛋白血症、有效循环血量不足有关。
   • 对应疾病： 急慢性肾小球肾炎、肾病综合征。
3. 肝源性水肿 (Hepatic Edema):
   • 特点： 首先出现腹水，然后可出现双下肢水肿。常伴肝硬化其他体征 (黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张)。主要机制为低蛋白血症、门静脉高压、继发性醛固酮增多。
   • 对应疾病： 肝硬化失代偿期。
4. 营养不良性水肿 (Nutritional Edema):
   • 特点： 多为全身性凹陷性水肿，从低垂部位开始。因长期蛋白质摄入不足或消耗过多导致低蛋白血症。常伴消瘦、乏力、贫血等营养不良表现。
   • 对应疾病： 严重蛋白质-能量营养不良、吸收不良综合征、慢性消耗性疾病。
5. (其他类型如：内分泌性水肿 (甲减的黏液性水肿、库欣综合征)、炎性水肿、淋巴水肿、药物性水肿、特发性水肿等。)

1. 1. 初步诊断 (Preliminary Diagnosis):
   • 急性阑尾炎 (Acute appendicitis) (可能性最大，尤其考虑到转移性右下腹痛)。
   • 急性胃肠炎 (Acute gastroenteritis) (呕吐，腹痛，发热，但转移性痛不典型)。
   • 消化性溃疡穿孔 (Peptic ulcer perforation) (突发上腹痛，但转移至下腹部需进一步明确，早期可无发热)。
   • 急性胰腺炎 (Acute pancreatitis) (上腹痛，呕吐，发热，但疼痛性质和放射特点需详问)。
   • 右侧泌尿系结石 (Right ureteral stone) (可引起腹痛，但多为绞痛，可伴血尿)。
2. 2. 应进行的体格检查项目 (Physical Examination to be Performed):
   • 一般情况：生命体征 (体温、脉搏、呼吸、血压)，神志，表情，体位。
   • 腹部检查 (重点)：
     • 视诊：腹部外形，有无膨隆、腹式呼吸有无受限，有无手术瘢痕。
     • 听诊：肠鸣音 (次数、音调)。
     • 叩诊：有无叩击痛，肝浊音界，有无移动性浊音。
     • 触诊 (最重要)：
       • 腹壁有无紧张度 (肌卫)，压痛部位、程度、范围，有无反跳痛。
       • 重点检查右下腹麦氏点 (McBurney's point) 压痛、反跳痛。
       • 其他阑尾炎特殊体征：Rovsing征、腰大肌试验 (Psoas sign)、闭孔内肌试验 (Obturator sign)。
       • 触诊有无包块。
       • 肝脾是否肿大。
   • 其他：
     • 肺部听诊 (排除肺炎引起的反射性腹痛)。
     • 腰区叩击痛 (排除肾脏疾病)。
     • (必要时) 直肠指检 (了解有无直肠右前方触痛或盆腔炎性包块)。
3. 3. 下一步需完善的辅助检查 (Further Auxiliary Examinations):
   • 血常规+CRP (Complete blood count + C-reactive protein): 白细胞总数及中性粒细胞比例常升高，CRP升高。
   • 尿常规 (Urinalysis): 排除泌尿系感染或结石 (可见红细胞、白细胞)。
   • 腹部超声 (Abdominal ultrasound):
     • 可直接观察阑尾有无肿胀、增粗、管壁增厚、周围有无渗液或脓肿。
     • 可排除胆囊炎、胰腺炎、妇科急腹症 (女性患者)。
   • (必要时) 腹部CT (Abdominal CT scan): 对于诊断不明确或怀疑并发症 (如阑尾穿孔、脓肿) 时，CT更为敏感和特异。
   • (必要时) 立位腹平片 (Erect abdominal X-ray): 排除肠梗阻、消化道穿孔 (膈下游离气体)。
   • (女性患者) 尿HCG或血HCG (Urine/Serum HCG): 排除异位妊娠。
   • (如怀疑胰腺炎) 血清淀粉酶、脂肪酶 (Serum amylase, lipase)。

1. 1. 诊断 (Preliminary Diagnosis):
   • 渗出性胸腔积液 (Exudative pleural effusion)
   • 考虑 细菌性胸腔积液 / 肺炎旁胸腔积液 / 脓胸 (可能性最大，因细胞数高且以多核细胞为主)。
   • (需排除：早期结核性胸膜炎 - 虽然ADA正常，但早期也可能多核为主；恶性胸腔积液 - 少数情况也可多核为主；胰源性胸腔积液等)
2. 2. 诊断依据 (Diagnostic Basis):
   • 胸腔积液性质：
     • 细胞数极高： 16,000×10⁶/L (或16.0×10⁹/L)，显著增高，强烈提示炎性渗出。
     • 细胞分类： 以多核细胞 (中性粒细胞) 为主 (88%)，符合急性细菌性炎症的特点。
   • ADA值正常： 降低了结核性胸膜炎的可能性，但不能完全排除 (尤其早期或免疫抑制患者)。题目提示“陷阱”，意在强调不应仅凭ADA正常就排除结核，但结合细胞学特点，细菌性可能性更大。
   • (通常还需结合胸水蛋白、LDH等生化指标判断是否为渗出液，此处未提供，但高细胞数通常是渗出液)
3. 3. 阳性体征 (Positive Physical Signs of Pleural Effusion - 假设右侧积液):
   • 视诊 (Inspection): 右侧胸廓可能饱满，呼吸运动减弱。
   • 触诊 (Palpation): 右侧语颤减弱或消失。若积液量大，气管可向左侧移位。
   • 叩诊 (Percussion): 右侧积液区呈实音或浊音。积液上方可有肺受压的浊音或相对过清音。叩诊浊音界可呈外高内低的弧形 (Ellis-Damoiseau line)。
   • 听诊 (Auscultation): 右侧积液区呼吸音减弱或消失。积液上方可闻及支气管呼吸音或语音共振增强。可有胸膜摩擦音 (早期或积液吸收期)。
   • (如果为脓胸，患者可有高热、寒战等全身中毒症状)。

心脏叩诊的目的是确定心脏的相对浊音界 (Relative Cardiac Dullness)，从而间接了解心脏的大小和形态。其流程通常如下：

1. 患者体位： 患者取仰卧位，平静呼吸。
2. 叩诊方法： 通常采用间接叩诊法 (板指紧贴胸壁，叩指垂直叩击板指中节指骨)。叩诊力量宜由轻到中，从清音区向浊音区叩诊。
3. 叩诊顺序和内容：
   1. 叩诊左心界 (Left Cardiac Border):
      • 一般从左腋前线或更外侧的肺区，沿肋间由外向内叩诊。
      • 通常先在心尖搏动所在的肋间叩诊，然后向上逐个肋间叩诊至第2肋间。
      • 当叩诊音由清音变为浊音时，标记浊音界的外缘 (以板指靠近清音侧的边缘为界)。
      • 记录各肋间左心界距前正中线的垂直距离。
   2. 叩诊右心界 (Right Cardiac Border):
      • 一般从右锁骨中线或更外侧的肺区，沿肋间由外向内叩诊。
      • 通常从第2肋间开始，向下逐个肋间叩诊至第4或第5肋间 (肝浊音界上方)。
      • 当叩诊音由清音变为浊音时，标记浊音界的内缘 (以板指靠近清音侧的边缘为界)。
      • 记录各肋间右心界距前正中线的垂直距离。
   3. 叩诊心底部 / 血管束的相对浊音界 (Cardiac Base / Vascular Pedicle Dullness - 可选):
      • 叩诊胸骨左、右缘第2肋间，了解有无增宽 (如肺动脉段突出、升主动脉增宽)。
   4. 叩诊心腰 (Cardiac Waist - 可选):
      • 观察胸骨左缘第3肋间是否凹陷 (正常) 或饱满 (如左房增大、肺动脉扩张)。
4. 记录和判断：
   • 将各叩诊点连接起来，形成心脏相对浊音界的轮廓。
   • 测量各肋间心界距前正中线的距离，与正常值比较，判断心脏有无增大及向何方向增大。
   • 观察心脏形态 (如梨形、靴形、普大型等)。

注意事项：女性乳房可能影响叩诊，需适当推开。肥胖、肺气肿患者心脏浊音界可能不易叩出或缩小。大量心包积液时，心脏浊音界显著扩大，形态可呈烧瓶状。

主动脉瓣狭窄的体征因狭窄程度和病程而异：

• 症状 (Symptoms - 虽然不是体征，但常伴随): 劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥 (三联征)。
• 视诊 (Inspection):
  • 心尖搏动可能向左下移位并呈抬举性 (左心室肥厚)。
• 触诊 (Palpation):
  • 心尖搏动： 抬举性，范围可能弥散 (左室肥厚)。
  • 震颤 (Thrill)： 在主动脉瓣区 (胸骨右缘第二肋间) 及向颈动脉窝处可触及收缩期震颤。
  • 脉搏： 周围动脉脉搏细小、迟缓 (脉搏细迟，pulsus parvus et tardus)，脉压差减小。
• 叩诊 (Percussion):
  • 左心界向左下扩大 (左心室增大)。
  • 主动脉浊音界可不增宽或略窄。
• 听诊 (Auscultation):
  • 心音：
    • 第一心音 (S1) 通常正常。
    • 主动脉瓣区第二心音 (A2) 减弱、延迟或消失。严重狭窄时可出现S2反常分裂 (paradoxical splitting)。
    • 可闻及第四心音 (S4) (因左室顺应性下降，心房用力收缩)。
    • 可闻及收缩早期喀喇音 (ejection click/sound)，在瓣膜活动尚可时出现，位于心尖区或主动脉瓣区。
  • 杂音：
    • 主动脉瓣区收缩中期喷射性杂音 (Midsystolic ejection murmur)： 响亮、粗糙，呈递增-递减型 (钻石型)，向颈部、锁骨上窝及心尖区放射。
    • 杂音强度与狭窄程度不完全平行，极重度狭窄时心排血量下降，杂音反而可能减弱。
    • 患者前倾坐位、呼气末屏气时杂音更清晰。

病理情况下： 如果在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，则为异常，提示该处肺组织实变 (如肺炎、肺梗死)、肺被压缩 (如大量胸腔积液上方的肺组织) 或存在空洞与支气管相通等。

Common types of fever patterns include:

1. 稽留热 (Continued Fever / Sustained Fever):
   • Body temperature remains elevated above 39°C (102.2°F) with minimal fluctuation (less than 1°C or 1.8°F) over 24 hours.
   • Example: Typhoid fever (classic), lobar pneumonia.
2. 弛张热 (Remittent Fever):
   • Body temperature remains elevated, often above 39°C, with wide fluctuations (more than 2°C or 3.6°F) within 24 hours, but does not return to normal.
   • Example: Sepsis, severe viral infections, pyogenic infections, rheumatic fever, severe tuberculosis.
3. 间歇热 (Intermittent Fever):
   • Fever spikes are interspersed with periods of normal temperature. The fever may occur daily (quotidian), every other day (tertian, e.g., malaria caused by P. vivax/ovale), or every third day (quartan, e.g., malaria caused by P. malariae).
   • Example: Malaria, pyelonephritis, some lymphomas.
4. 不规则热 (Irregular Fever / Atypical Fever):
   • Fever pattern is erratic and does not conform to the above types. Duration and degree of fever vary.
   • Example: Influenza, viral infections, tuberculosis, some malignancies, drug fever.
5. 波状热 (Undulant Fever / Pel-Ebstein Fever):
   • Periods of fever lasting several days are followed by afebrile periods of similar duration, then fever recurs.
   • Example: Brucellosis, Hodgkin's lymphoma (Pel-Ebstein type).
6. 回归热 (Relapsing Fever):
   • Characterized by short febrile periods (a few days) alternating with afebrile periods of similar length.
   • Example: Borreliosis (caused by Borrelia species).

Vital signs are clinical measurements that indicate the state of a patient's essential body functions. The standard vital signs include:

• Temperature (T)
• Pulse (P) or Heart Rate (HR)
• Respiration (R) or Respiratory Rate (RR)
• Blood Pressure (BP)

In addition, other measurements are often considered vital or are routinely monitored:

• Oxygen Saturation (SpO₂) (peripheral capillary oxygen saturation, often measured by pulse oximetry)
• Pain (often referred to as the "fifth vital sign")
• Level of Consciousness (LOC) (e.g., using Glasgow Coma Scale - GCS)
• (In some contexts) Height and Weight (for BMI calculation, drug dosing)
• (In critical care) Central Venous Pressure (CVP), End-tidal CO₂ (EtCO₂)

问诊，即病史采集，是获取病人信息、进行疾病诊断的第一步，也是最重要的一环。其主要内容包括：

1. 一般项目 / 身份资料 (Identifying Data / General Information): 姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
2. 主诉 (Chief Complaint, CC): 病人感受最主要、最痛苦的症状或体征及其持续时间。要求简洁、准确。
3. 现病史 (History of Present Illness, HPI): 本次疾病发生、发展及诊疗的详细经过。包括：
   • 起病情况及原因（诱因）。
   • 主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、规律性、加重和缓解因素等）。
   • 病情的发展与演变过程。
   • 伴随症状。
   • 诊疗经过（院外及入院前所做的检查、诊断和治疗，以及效果）。
   • 一般情况的变化（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）。
4. 既往史 (Past Medical History, PMH):
   • 既往健康状况及疾病史（包括传染病史）。
   • 手术史、外伤史、输血史。
   • 预防接种史。
   • 过敏史（药物、食物等）。
5. 系统回顾 (Review of Systems, ROS): 对身体各主要系统相关症状的简要询问，以发现可能被忽略的线索。包括皮肤黏膜、淋巴结、头颈五官、呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌代谢、肌肉骨骼、神经精神等系统。
6. 个人史 (Personal History / Social History, SH):
   • 出生地及居住地、生活习惯（饮食、烟酒、睡眠等）、职业与工作条件、有无冶游史、有无特殊嗜好。
7. 婚育史 (Marital and Obstetric History):
   • 婚姻状况、配偶健康状况。
   • （女性）月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间、有无痛经、白带情况等）、生育史（孕、产次、流产史、子女健康状况）、避孕方法、有无更年期症状。
8. 家族史 (Family History, FH): 父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者疾病相关的遗传病史或传染病史。

二尖瓣狭窄的典型听诊特点主要在心尖区最为清晰：

1. 第一心音 (S1) 亢进： 由于左室舒张末期压力低，而左房压力高，在心室收缩初期，二尖瓣叶迅速关闭并振动，产生响亮、清脆的S1 (拍击样)。(若瓣膜严重钙化僵硬，S1可减弱)。房颤时S1强弱不等。
2. 开瓣音 (Opening Snap, OS)： 在舒张早期，S2之后0.04-0.12秒，可闻及一个高调、清脆的额外心音。是由于狭窄的二尖瓣在左房高压驱动下突然开放并振动所致。OS是二尖瓣狭窄的重要体征。OS距离S2越近，狭窄程度越重。
3. 舒张期隆隆样杂音 (Diastolic rumbling murmur)： 在OS之后，心尖区可闻及一个低调、局限的、性质为隆隆样的舒张中期杂音。左侧卧位、呼气末或运动后更易听到。杂音持续时间与狭窄程度有关，越重持续时间越长。
4. 收缩期前增强 (Presystolic accentuation of the diastolic murmur)： 在窦性心律时，舒张晚期 (心房收缩期)，由于心房收缩使血流加速通过狭窄的瓣口，可导致舒张期杂音在S1前出现一个增强。若发生心房颤动，此收缩期前增强消失。
5. 肺动脉瓣区第二心音 (P2) 亢进： 由于长期左房压力增高导致肺动脉高压，P2可亢进、分裂。
6. (可能) Graham Steell 杂音： 严重肺动脉高压导致相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样递减型杂音。

总结：典型的听诊三联征为S1亢进、OS、舒张期隆隆样杂音。

浆膜腔积液（如胸腔积液、腹腔积液、心包积液）根据其产生机制和性质可分为漏出液和渗出液。

1. 漏出液 (Transudate) 的发生机制：

漏出液主要是由于全身性因素导致液体滤出与重吸收失衡，毛细血管壁结构和通透性基本正常。主要机制包括：

• 毛细血管内静水压增高 (Increased capillary hydrostatic pressure)：
  • 如充血性心力衰竭时，体循环或肺循环静脉压升高，导致液体滤出增多。
  • 如肝硬化门静脉高压时，腹腔内毛细血管静水压升高。
• 血浆胶体渗透压降低 (Decreased plasma colloid osmotic pressure)：
  • 如肾病综合征时大量蛋白尿导致低蛋白血症。
  • 如肝硬化时肝脏合成白蛋白能力下降。
  • 如严重营养不良或蛋白质丢失性肠病。
• 钠水潴留 (Sodium and water retention)： 如心衰、肾衰时，可加重液体积聚。

2. 渗出液 (Exudate) 的发生机制：

渗出液主要是由于局部因素导致毛细血管壁通透性增加，使得血浆中的蛋白质和细胞成分更容易漏出到组织间隙或浆膜腔。主要机制包括：

• 毛细血管通透性增加 (Increased capillary permeability)：
  • 炎症： 感染 (如细菌、病毒、结核菌) 或非感染性炎症 (如风湿免疫病、胰腺炎) 时，炎症介质 (如组胺、缓激肽、细胞因子) 导致毛细血管内皮细胞间隙增大，通透性增加。
  • 肿瘤： 恶性肿瘤直接侵犯浆膜，或肿瘤细胞分泌血管活性物质，导致毛细血管通透性增加。
• 淋巴回流障碍 (Impaired lymphatic drainage)：
  • 肿瘤细胞阻塞淋巴管。
  • 炎症或纤维化导致淋巴管狭窄或闭塞。
• 浆膜下新生血管形成和通透性增加： 某些肿瘤或炎症情况下。

鉴别漏出液和渗出液对判断积液的病因至关重要。渗出液常提示局部病变 (炎症、肿瘤)，而漏出液常提示全身性疾病。

1. 1. 分析3年前呼吸困难的原因:
   • 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 进展： 20年慢阻肺病史，3年前出现呼吸困难、发绀、活动后气促，提示COPD病情已进展到一定程度，出现了慢性呼吸功能不全的表现。
     • 气道阻塞加重：慢性炎症导致气道壁增厚、管腔狭窄、黏液分泌增多。
     • 肺气肿加重：肺泡结构破坏，弹性回缩力下降，有效气体交换面积减少。
     • 通气/血流比例失调 (V/Q mismatch)。
   • 慢性呼吸衰竭 (Chronic respiratory failure)： 呼吸困难、发绀、活动后气促是慢性呼吸衰竭的典型表现 (可能为I型或II型)。
   • (可能) 慢性肺源性心脏病 (Chronic cor pulmonale)： 长期COPD导致肺动脉高压，右心负荷加重，可能已发展为肺心病，进一步加重呼吸困难。
2. 2. 1天前病情加重的可能原因:
   • 自发性气胸 (Spontaneous pneumothorax)： 用力咳嗽是常见的诱因。COPD患者常有肺大疱，易破裂导致气胸。突发呼吸困难加重和胸部不适是气胸的典型表现。这是最可能的原因。
   • COPD急性加重 (Acute exacerbation of COPD - AECOPD)： 感染 (病毒或细菌) 或其他因素 (如环境刺激) 诱发。但通常是逐渐加重，突发加重且与用力咳嗽相关更支持气胸。
   • 肺部感染 (Pneumonia)： 可能在COPD基础上并发。
   • 肺栓塞 (Pulmonary embolism)： COPD患者也是肺栓塞的高危人群，但症状与气胸略有不同。
   • 心力衰竭急性加重： 如果患者已存在肺心病。
3. 3. 肺部阳性体征 (Physical signs of the lung - 结合COPD基础和可能的气胸):

   假设左侧气胸：

   • 视诊：
     • 左侧胸廓可能饱满，左侧呼吸运动减弱。
     • 桶状胸 (COPD基础)，呼吸浅快，辅助呼吸肌参与，缩唇呼气。
     • 发绀。
   • 触诊：
     • 左侧语颤减弱或消失。
     • 气管可能向右侧移位 (如果为张力性气胸)。
     • 可有左侧皮下气肿。
     • 右侧语颤可能因COPD而减弱。
   • 叩诊：
     • 左侧呈鼓音或过清音。
     • 右侧肺野可呈过清音 (COPD基础)。
     • 心脏浊音界可能缩小或被肺气肿掩盖。
   • 听诊：
     • 左侧呼吸音减弱或消失。
     • 右侧呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及干湿啰音 (COPD基础及可能存在的感染)。

   如果无气胸，仅为COPD急性加重，则主要表现为双侧COPD体征的加剧，如呼吸音进一步减弱，啰音增多等。

(由于病例具体信息未提供，以下为针对考点的通用性回答)

1. 1. 心梗心电图表现 (ECG findings in Myocardial Infarction):

   急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI) 的典型ECG演变：

   • 超急性期 (数分钟至数小时)： ST段显著抬高，与T波融合形成单向曲线 (T波高大)，可无Q波。
   • 急性期 (数小时至数日)： ST段仍抬高 (弓背向上)，出现病理性Q波 (宽度≥0.04s，深度≥同导联R波1/4)，T波可开始倒置。
   • 亚急性期/近期 (数日至数周)： ST段逐渐回落至等电位线，病理性Q波持续存在，T波倒置加深并对称。
   • 陈旧期/慢性期 (数周至数月或更长)： ST段恢复正常，T波可恢复正常、浅倒或持续倒置，病理性Q波通常永久存在。

   非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) / 不稳定型心绞痛 (UA) 的ECG表现：

   • ST段压低 (≥0.05mV)。
   • T波倒置 (≥0.1mV) 或T波低平。
   • 也可表现为假性正常化 (原有T波倒置转为直立)。
   • 无病理性Q波形成。

   梗死部位判断：

   • 前壁：V3, V4 (主要)；V1, V2 (前间壁)；V5, V6 (前侧壁)。
   • 下壁：II, III, aVF。
   • 高侧壁：I, aVL。
   • 正后壁：V7, V8, V9 (对应V1, V2 ST段压低，R波增高)。
   • 右室：V3R, V4R。
2. 2. 诊断与鉴别诊断 (Diagnosis and Differential Diagnosis):

   诊断 (急性心肌梗死):

   • 典型缺血性胸痛症状。
   • 心电图动态演变符合心肌梗死特征。
   • 心肌损伤标志物 (肌钙蛋白、CK-MB) 升高并有动态变化。

   鉴别诊断 (致死性胸痛已在上一试卷中详述，此处简列):

   • 主动脉夹层
   • 急性肺栓塞
   • 张力性气胸
   • 食管破裂
   • 急性心包炎 (ST段抬高为弓背向下，广泛导联，无Q波，无镜像改变，PR段压低)
   • 其他非致死性胸痛原因 (如稳定型心绞痛、肋软骨炎、GERD等)
3. 3. 题目体征描述是否存在错误，并指出:

   此问题需根据题目提供的具体体征描述来判断。常见的可能错误或不准确的描述包括：

   • 将症状误认为体征： 例如，将“患者自述胸痛剧烈”作为体征。体征是医生检查发现的客观改变。
   • 体征与疾病不符： 例如，描述急性心梗患者出现“杵状指”(杵状指是慢性缺氧表现)。
   • 体征描述不规范或矛盾： 例如，“心尖搏动位于左锁骨中线外2cm，叩诊心界不大”。 (心尖搏动外移通常提示心脏扩大)。或者“主动脉瓣区闻及舒张期杂音，考虑主动脉瓣狭窄”(主动脉瓣狭窄是收缩期杂音)。
   • 生理现象误认为病理体征： 例如，在青少年身上听到生理性S3就判断为奔马律。

   指出错误时，应说明：

   • 哪个体征描述是错误的或不准确的。
   • 为什么是错误的 (与疾病病理生理不符，或描述本身矛盾)。
   • 正确的描述或该疾病应有的体征是什么。

(This is a repeat, refer to "临八18级附二诊断考试" for a detailed English answer.)

The History of Present Illness (HPI) should include a chronological account of the patient's current problem, detailing:

1. Onset (time, mode)
2. Location
3. Quality/Character
4. Quantity/Severity
5. Timing (duration, frequency, course)
6. Setting/Context
7. Aggravating and Relieving Factors
8. Associated Symptoms (pertinent positives and negatives)
9. Previous investigations and treatments for this illness.
10. General condition since onset.

(This is a repeat, refer to "15级临八附二诊断学" for a detailed answer with tables/images.)

The differentiation between exudate and transudate is crucial for determining the cause of fluid accumulation in serous cavities. Key differences include:

Light's Criteria are commonly used for pleural fluid: A fluid is an exudate if it meets at least one of the following:

1. Pleural fluid protein / Serum protein ratio > 0.5
2. Pleural fluid LDH / Serum LDH ratio > 0.6
3. Pleural fluid LDH > 2/3 the upper limit of normal serum LDH

(假设主诉为“呕血2小时，黑便1天”)

1. 主诉： 呕血2小时，黑便1天。 (符合主诉简洁明了的要求)
2. 补充现病史 (Key questions to add to HPI for GI bleeding):
   • 呕血情况：呕血的颜色 (鲜红、暗红、咖啡渣样)、量、次数、有无食物残渣。
   • 黑便情况：黑便的性状 (柏油样、稀糊状)、量、次数、有无腥臭味。
   • 诱因：有无饮酒、服用NSAIDs/阿司匹林、情绪激动、饮食不当等。
   • 伴随症状：
     • 腹痛 (部位、性质、与进食关系)、腹胀、嗳气、反酸。
     • 头晕、乏力、心悸、出冷汗、晕厥或先兆晕厥 (提示出血量大或休克)。
     • 发热。
   • 既往史：有无肝病史 (乙肝、丙肝、酒精肝)、消化性溃疡病史、胃肠道手术史、长期服药史 (NSAIDs、抗凝药、糖皮质激素)。
   • 一般情况：近期食欲、体重变化。
3. 定位疾病所在的系统和具体位置:
   • 系统： 消化系统 (Digestive system)。
   • 具体位置：
     • 上消化道 (Upper gastrointestinal tract): 可能性最大，因为有呕血和黑便。上消化道指出血部位在屈氏韧带 (Treitz ligament) 以上，包括食管、胃、十二指肠，以及胆道、胰腺的出血经十二指肠排出。
     • (如果仅有黑便，无呕血，且黑便量不大，也需考虑小肠下段或右半结肠的少量出血，但呕血时基本可定位于上消化道)。
4. 休克的病因 (Cause of shock, if present):
   • 失血性休克 / 低血容量性休克 (Hemorrhagic shock / Hypovolemic shock): 由于消化道大量失血，导致有效循环血量急剧减少，组织器官灌注不足，从而引发休克。

1. 诊断 (Diagnosis):
   • 风湿性心脏病 (Rheumatic heart disease)
   • 二尖瓣狭窄 (Mitral stenosis)
   • (可能伴随：心房颤动，肺动脉高压，心力衰竭)
2. 咯血的原因 (Causes of hemoptysis in mitral stenosis):
   • 肺淤血和肺毛细血管压力增高： 二尖瓣狭窄导致左房压力升高，进而引起肺静脉和肺毛细血管压力升高，毛细血管壁通透性增加或破裂，导致少量咯血 (常为粉红色泡沫痰或痰中带血)。
   • 支气管黏膜下静脉曲张破裂： 长期肺淤血可导致支气管静脉扩张、曲张，在咳嗽等情况下易破裂出血，可引起较大量咯血。
   • 肺梗死： 尤其在合并房颤时，左房血栓脱落可引起肺栓塞，导致肺梗死和咯血。
   • 急性肺水肿： 严重二尖瓣狭窄、劳累或感染等诱因下可发生急性肺水肿，咯粉红色泡沫样痰。
   • (较少见) 支气管扩张：长期肺淤血和反复感染可继发支气管扩张。
3. 体查可能的阳性体征 (Possible positive physical examination findings):
   • 一般情况： "二尖瓣面容" (双颧紫红，口唇轻度紫绀)。
   • 视诊： 心尖搏动可能不明显或位于正常位置 (左室不大)，颈静脉可怒张 (如并发右心衰)。
   • 触诊：
     • 心尖区可触及舒张期震颤 (猫喘)。
     • S1增强感。
     • P2增强感 (肺动脉瓣区)。
   • 叩诊： 心界可呈梨形 (左房增大，肺动脉段突出)。右室增大时右心界可扩大。
   • 听诊 (核心体征)：
     • 心尖区：
       • S1亢进、清脆。
       • 开瓣音 (OS) - 舒张早期。
       • 舒张期隆隆样杂音，可伴收缩期前增强 (窦律时)。
     • 肺动脉瓣区： P2亢进、分裂。
     • 心律： 可为窦性心律或心房颤动 (此时S1强弱不等，收缩期前增强消失)。
   • 其他： 肺底可闻及湿啰音 (肺淤血)，肝大、下肢水肿 (右心衰)。

The main contents of cardiac auscultation include assessing:

1. Heart Rate and Rhythm:
   • Rate: Count the number of beats per minute (normal, bradycardia, tachycardia).
   • Rhythm: Regular or irregular (e.g., regularly irregular, irregularly irregular like in atrial fibrillation).
2. Heart Sounds (S1, S2):
   • S1 (First Heart Sound): Assess its intensity (normal, increased, decreased, variable), splitting (physiological or pathological). Corresponds to mitral and tricuspid valve closure.
   • S2 (Second Heart Sound): Assess its intensity (A2, P2), splitting (physiological, fixed, paradoxical, wide). Corresponds to aortic and pulmonary valve closure.
3. Extra Heart Sounds (Additional Sounds):
   • S3 (Third Heart Sound): Diastolic sound, low-pitched. Can be physiological (in young, athletes, pregnancy) or pathological (ventricular gallop, sign of heart failure or volume overload).
   • S4 (Fourth Heart Sound): Diastolic sound, low-pitched. Usually pathological (atrial gallop, sign of decreased ventricular compliance, e.g., hypertension, aortic stenosis, MI).
   • Opening Snap (OS): High-pitched early diastolic sound, characteristic of mitral stenosis (or tricuspid stenosis).
   • Ejection Clicks/Sounds: High-pitched early systolic sounds, associated with stenotic semilunar valves (aortic, pulmonary) or dilated great arteries.
   • Mid-systolic Clicks: Associated with mitral valve prolapse.
4. Murmurs: If present, describe:
   • Timing: Systolic (early, mid, late, holo/pan), diastolic (early, mid, late/presystolic), or continuous.
   • Location: Point of maximal intensity (e.g., mitral area, aortic area).
   • Radiation: Where the murmur transmits (e.g., to axilla, neck).
   • Intensity (Grade): Usually graded 1/6 to 6/6 for systolic murmurs.
   • Pitch: High, medium, or low.
   • Quality/Character: E.g., blowing, harsh, rumbling, musical.
   • Shape/Configuration: E.g., crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo (diamond), plateau.
   • Response to maneuvers: Changes with respiration, posture (standing, squatting), Valsalva maneuver.
5. Pericardial Friction Rub: A grating, scratching, or leathery sound, often triphasic (systolic, early diastolic, late diastolic/atrial), heard in pericarditis. Best heard with patient leaning forward and holding breath in expiration.

血清总蛋白浓度下降，即低蛋白血症 (Hypoproteinemia)，通常主要是由于血清白蛋白 (Albumin) 减少所致。主要原因包括：

1. 蛋白质合成减少 (Decreased protein synthesis):
   • 肝脏疾病： 肝脏是合成白蛋白的主要场所。严重肝病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、急性重症肝炎等，会导致肝细胞合成白蛋白能力下降。
   • 营养不良： 蛋白质摄入不足或长期饥饿，导致合成原料缺乏。
2. 蛋白质丢失过多 (Excessive protein loss):
   • 肾脏疾病： 肾病综合征时，肾小球滤过膜损伤导致大量白蛋白从尿中丢失 (大量蛋白尿)。
   • 消化道疾病： 蛋白丢失性肠病 (如炎症性肠病、肠道淋巴管扩张症)，蛋白质从肠道丢失。
   • 皮肤疾病： 大面积烧伤、严重渗出性皮肤病，蛋白质从创面或皮损处丢失。
   • 反复浆膜腔积液引流或出血： 如大量胸水、腹水反复穿刺引流，或慢性失血。
3. 蛋白质分解代谢增加 / 消耗过多 (Increased protein catabolism / Excessive consumption):
   • 慢性消耗性疾病： 如重症结核病、恶性肿瘤晚期、甲状腺功能亢进症。
   • 严重感染或败血症： 机体处于高代谢状态，蛋白质分解加速。
   • 大手术后、创伤。
4. 血液稀释 (Hemodilution / Increased plasma volume):
   • 如水钠潴留 (心衰、肾衰晚期)、静脉输液过多，导致血清中蛋白质浓度相对下降，但体内总蛋白量可能并未减少。
   • 妊娠中后期生理性血液稀释。
5. 先天性低蛋白血症 (Congenital hypoproteinemia - 罕见): 如先天性无白蛋白血症。

(假设为典型大叶性肺炎，如肺炎链球菌肺炎，实变期)

典型临床表现：

• 症状： 突发高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛 (患侧，可呈针刺样，随呼吸和咳嗽加重)。可伴呼吸困难、乏力、食欲不振等。
• 体征 (患侧肺部实变期)：
  • 视诊： 患侧呼吸运动可能减弱。
  • 触诊： 患侧语颤增强。
  • 叩诊： 患侧叩诊呈浊音或实音。
  • 听诊： 患侧呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音或湿性啰音 (捻发音)。可有语音共振增强。
• 实验室检查：
  • 血常规：白细胞总数和中性粒细胞显著增高，核左移。
  • 痰涂片和培养：可找到病原菌 (如肺炎链球菌)。
  • 胸部X线或CT：显示肺叶或肺段均匀致密影。

(假设为儿童急性B淋巴细胞白血病)

典型临床表现：

• 症状：
  • 贫血相关： 面色苍白、乏力、头晕、心悸。
  • 感染相关： 发热 (常为首发症状)、反复感染 (口腔、呼吸道、皮肤等)。
  • 出血相关： 皮肤瘀点瘀斑、鼻衄、牙龈出血，严重者可有内脏出血。
  • 白血病细胞浸润相关：
    • 骨和关节疼痛。
    • 肝、脾、淋巴结肿大。
    • 中枢神经系统白血病 (CNSL)：头痛、呕吐、视力模糊、颅神经麻痹等。
    • 睾丸白血病：睾丸无痛性肿大。
• 实验室检查：
  • 血常规：贫血 (正细胞正色素性)，血小板减少，白细胞总数可增高、正常或减低，外周血可见原始和幼稚淋巴细胞。
  • 骨髓象：骨髓增生极度或明显活跃，原始和幼稚淋巴细胞占骨髓有核细胞比例≥20% (WHO标准)。红系和巨核细胞系受抑。
  • 细胞化学染色：MPO、SBB阴性。PAS染色原始淋巴细胞可呈粗颗粒或块状阳性。
  • 免疫分型 (流式细胞术)：确定为淋巴系，并分型 (如B-ALL: CD19, CD10, CD22, cCD79a阳性；T-ALL: CD2, CD3, CD5, CD7阳性)。
  • 细胞遗传学和分子生物学检查：检测有无特征性染色体异常或基因突变 (如t(9;22)-BCR/ABL1, t(12;21)-ETV6/RUNX1, MLL重排等)，对预后和治疗有指导意义。
  • 脑脊液检查：如怀疑CNSL，需行腰穿检查脑脊液常规、生化、细胞学。

活化部分凝血活酶时间 (APTT) 主要反映内源性凝血途径和共同凝血途径的完整性。其临床意义包括：

1. 筛查内源性凝血因子缺乏或功能异常：
   • APTT延长见于因子VIII、IX、XI、XII缺乏 (如血友病A、B、C)，以及共同途径因子V、X、II (凝血酶原)、I (纤维蛋白原) 的严重缺乏或功能异常。
   • 也见于血管性血友病 (vWD) 的某些类型 (由于FVIII水平降低)。
2. 监测普通肝素 (Unfractionated Heparin, UFH) 抗凝治疗：
   • APTT是监测UFH治疗强度的主要指标。治疗目标通常是使APTT延长至基础值的1.5-2.5倍。
3. 检测凝血抑制物的存在：
   • 如狼疮抗凝物 (Lupus anticoagulant, LA)、针对特定凝血因子的抑制物 (如抗FVIII抗体)。这些抑制物可导致APTT延长，且与正常血浆混合后不能被纠正 (或仅部分纠正)。
4. DIC的辅助诊断： 在弥散性血管内凝血 (DIC) 消耗期，凝血因子被大量消耗，可导致APTT延长。
5. 肝功能严重损害的评估： 肝脏合成多数凝血因子，严重肝病时因子合成减少，可致APTT延长。
6. 维生素K缺乏或华法林过量： 主要影响PT，但严重时也可能影响APTT (因为FII, IX, X也受影响)。

APTT缩短的临床意义相对较小，可能见于高凝状态、DIC早期或标本采集处理不当。

粪便隐血试验 (Fecal Occult Blood Test, FOBT 或 OB试验) 是检测粪便中少量、肉眼不可见血液的试验。其对消化道出血的鉴别意义主要体现在：

1. 提示存在消化道出血： 阳性结果表明消化道有出血，即使出血量很少 (每日几毫升即可阳性)。
2. 筛查消化道肿瘤： 尤其用于结直肠癌及其癌前病变 (如腺瘤性息肉) 的大规模人群筛查。这些病变常有间歇性少量出血。
3. 辅助诊断某些消化道疾病：
   • 消化性溃疡、炎症性肠病 (IBD)、血管畸形、憩室病、钩虫病等均可导致慢性少量出血，使OB试验阳性。
   • 有助于解释不明原因的缺铁性贫血，提示可能存在慢性消化道失血。
4. 监测病情和疗效： 某些情况下可用于监测消化道出血治疗后的情况，如溃疡治疗后OB转阴提示出血停止。
5. 无法定位出血部位： OB试验阳性仅能说明消化道有出血，但不能确定出血的具体部位 (上消化道、小肠或结直肠均可)。
6. 假阳性和假阴性：
   • 假阳性： 食用含动物血、大量红肉、某些富含过氧化物酶的蔬菜 (如萝卜、花菜)、服用铁剂、某些药物 (如阿司匹林、NSAIDs可引起黏膜损伤出血) 等。牙龈出血、鼻出血被咽下也可能导致假阳性。
   • 假阴性： 出血为间歇性，取样时恰好无出血；出血量过少；服用大剂量维生素C (对某些化学法OB试验有干扰)。

目前常用的OB试验有化学法 (如愈创木脂法) 和免疫法 (针对人血红蛋白抗体，特异性更高，不易受食物干扰)。OB试验阳性者，需进一步行内镜等检查明确出血原因和部位。

肾小球功能主要指其滤过功能。测定肾小球功能的指标主要包括：

1. 肾小球滤过率 (Glomerular Filtration Rate, GFR):
   • 是评估肾小球滤过功能的金标准。
   • 直接测定 (较复杂，多用于研究):
     • 菊粉清除率 (Inulin clearance): 最准确，但操作繁琐。
     • ⁵¹Cr-EDTA, ^99mTc-DTPA 等核素清除率。
   • 间接估算 (临床常用):
     • 内生肌酐清除率 (Endogenous Creatinine Clearance, Ccr): 通过收集24小时尿液和血肌酐计算。 Ccr = (尿肌酐浓度 × 24小时尿量) / (血肌酐浓度 × 1440分钟)。
     • 估算的GFR (eGFR): 根据血清肌酐 (Scr)、年龄、性别、种族等因素，通过特定公式计算，如：
       • MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 公式。
       • CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 公式 (目前推荐较多)。
       • (儿童可用Schwartz公式)
     • 血清胱抑素C (Cystatin C, CysC): 一种小分子蛋白质，由有核细胞恒速产生，自由通过肾小球滤过，几乎全部被近端肾小管重吸收并代谢，不返回血液。其血清浓度与GFR呈负相关，被认为是比血肌酐更敏感反映早期GFR下降的指标，且受肌肉量、饮食等因素影响小。也可用于eGFR计算公式。
2. 血清肌酐 (Serum Creatinine, Scr):
   • 内生肌酐主要来自肌肉代谢，经肾小球滤过排出，少量由肾小管分泌。
   • 血肌酐水平与GFR呈负相关，但GFR下降到一定程度 (约50%) 时血肌酐才开始明显升高，因此对早期肾功能损害不够敏感。
   • 受肌肉量、年龄、性别、饮食 (肉类) 等因素影响。
3. 血尿素氮 (Blood Urea Nitrogen, BUN) / 血尿素 (Blood Urea):
   • 蛋白质代谢的最终产物，主要经肾小球滤过排出，部分被肾小管重吸收 (受尿流速影响)。
   • BUN水平也与GFR呈负相关，但比Scr更易受肾外因素影响 (如高蛋白饮食、消化道出血、分解代谢增强、脱水、有效循环血量不足等导致升高；低蛋白饮食、肝功能衰竭导致降低)。
   • BUN/Scr 比值有助于鉴别肾功能不全的原因。
4. 尿蛋白定量 (Urinary protein excretion rate):
   • 虽然主要反映肾小球滤过膜的通透性改变，但也间接与肾小球功能相关。持续性蛋白尿是肾小球损伤的标志。
   • 如24小时尿蛋白定量、尿白蛋白/肌酐比值 (UACR)。
5. 肾小球滤过分数 (Filtration Fraction, FF): FF = GFR / RPF (肾血浆流量)。反映肾血浆有多少被滤过。

(与 "15级临八附二诊断学" 卷中同名题目答案一致)

肝脏触诊是腹部检查的重要组成部分，主要内容包括：

1. 肝脏大小 (Size):
   • 正常情况下，肝脏在肋缘下一般触及不到，或仅在深吸气时于右肋缘下触及肝下缘，不超过1cm，剑突下不超过3cm。
   • 触诊肝下缘时，记录其在右锁骨中线肋缘下多少厘米，以及在剑突下多少厘米。
   • 结合叩诊肝上界，可估计肝脏的上下径。
2. 肝脏质地 (Consistency/Texture):
   • 正常肝脏质地柔软。
   • 质地变韧或硬：见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌。
   • 质地中等：见于急性肝炎、脂肪肝、肝淤血。
3. 肝脏表面 (Surface):
   • 正常肝脏表面光滑。
   • 表面不光滑或有结节感：见于肝硬化 (小结节)、肝癌 (大结节或巨块)、肝脓肿、肝囊肿等。
4. 肝脏边缘 (Edge):
   • 正常肝脏边缘薄而锐利。
   • 边缘变钝：见于急性肝炎、脂肪肝、肝淤血。
   • 边缘不规则或呈锯齿状：见于肝癌、肝硬化。
5. 有无压痛 (Tenderness):
   • 正常肝脏无压痛。
   • 压痛：见于急性肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌。
   • 叩击痛：肝区叩击痛阳性提示肝脏炎症或占位。
6. 有无搏动 (Pulsation):
   • 扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全 (肝脏收缩期搏动)。
   • 传导性搏动：腹主动脉搏动经肿大的肝脏传导至体表，可见于右心室显著增大推移肝脏时。
7. 有无摩擦感 (Friction Rub):
   • 触诊时如感觉到摩擦感 (或听诊闻及摩擦音)，提示肝周围炎、肝癌侵及包膜。

触诊方法：通常采用单手或双手触诊法。患者仰卧，双腿屈曲放松腹肌，平静呼吸。检查者手掌平放于患者右腹部，手指方向大致与肋缘平行或指向患者头部，嘱患者深吸气，随吸气动作，手指逐渐加压并向肋缘下滑动，感知肝下缘的特征。

(This is similar to a previous question "心脏体查听诊的主要内容（英文作答）". Focusing specifically on murmurs here.)

When auscultating a heart murmur, the following key points should be systematically evaluated and described:

1. Location (Point of Maximal Intensity - PMI): Where is the murmur heard loudest? (e.g., apex, aortic area, pulmonary area, tricuspid area, Erb's point). This often correlates with the valve or structure involved.
2. Timing (in the Cardiac Cycle): When does the murmur occur?
   • Systolic: Early, mid (ejection), late, or holosystolic (pansystolic).
   • Diastolic: Early, mid, or late (presystolic).
   • Continuous: Extends through S2 into diastole.
3. Character (Quality): What does the murmur sound like?
   • e.g., Blowing, harsh, rumbling, musical, machinery-like, scratchy.
4. Radiation (Transmission): Where does the sound of the murmur spread to?
   • e.g., To the neck (carotids), axilla, back, sternum. Typically radiates in the direction of blood flow.
5. Intensity (Loudness/Grade): How loud is the murmur?
   • Usually graded on a 1 to 6 scale for systolic murmurs (Levine scale).
     • 1/6: Very faint.
     • 2/6: Soft but readily audible.
     • 3/6: Moderately loud.
     • 4/6: Loud, associated with a palpable thrill.
     • 5/6: Very loud, thrill present, heard with stethoscope lightly on chest.
     • 6/6: Loudest, thrill present, heard with stethoscope slightly off chest.
   • Diastolic murmurs are often graded on a 1 to 4 scale.
6. Pitch: High, medium, or low.
   • High-pitched murmurs are often associated with high-pressure gradients (e.g., aortic regurgitation).
   • Low-pitched murmurs with lower pressure gradients (e.g., mitral stenosis).
7. Shape (Configuration): The pattern of intensity change during the murmur.
   • Crescendo (increases in intensity).
   • Decrescendo (decreases in intensity).
   • Crescendo-decrescendo (diamond-shaped, e.g., ejection systolic murmurs).
   • Plateau (uniform intensity, e.g., holosystolic murmurs).
8. Response to Maneuvers: How the murmur changes with physiological or pharmacological interventions.
   • Respiration (e.g., right-sided murmurs often increase with inspiration - Carvallo's sign).
   • Postural changes (e.g., standing, squatting, left lateral decubitus).
   • Valsalva maneuver.
   • Pharmacological agents (e.g., amyl nitrite inhalation - less common clinically now).
9. Associated Sounds: Presence of other abnormal sounds like clicks, snaps, or changes in S1/S2.

Edema is the accumulation of excess fluid in the interstitial spaces. Its formation is primarily governed by an imbalance in Starling forces across the capillary wall, as well as other contributing factors like lymphatic drainage and sodium/water retention.

1. Imbalance of Starling Forces:

Starling's equation describes fluid movement across capillaries:
Jv = K_f [ (P_c - P_i) - σ (π_c - π_i) ]
Where Jv is net fluid movement, K_f is filtration coefficient, P_c is capillary hydrostatic pressure, P_i is interstitial hydrostatic pressure, σ is reflection coefficient, π_c is capillary oncotic pressure, and π_i is interstitial oncotic pressure.

Mechanisms leading to edema due to Starling force imbalance:

• Increased Capillary Hydrostatic Pressure (↑P_c): This forces more fluid out of capillaries into the interstitium.
  • Causes: Congestive heart failure (systemic or pulmonary venous congestion), portal hypertension (ascites), deep vein thrombosis, constrictive pericarditis, fluid overload.
• Decreased Plasma Colloid Oncotic Pressure (↓π_c): Reduced plasma proteins (mainly albumin) lower the force retaining fluid within capillaries.
  • Causes: Nephrotic syndrome (proteinuria), liver cirrhosis (decreased albumin synthesis), malnutrition, protein-losing enteropathy.
• Increased Capillary Permeability (↑K_f or ↓σ): Damage to capillary endothelium allows plasma proteins and fluid to leak into the interstitium more easily.
  • Causes: Inflammation (e.g., infections, burns, trauma, allergic reactions - release of histamine, cytokines), sepsis, ARDS, certain toxins.
• Increased Interstitial Colloid Oncotic Pressure (↑π_i): When proteins leak into the interstitium (due to increased permeability), they draw more fluid out of capillaries.
  • Often occurs secondary to increased capillary permeability.

2. Impaired Lymphatic Drainage:

The lymphatic system normally returns excess interstitial fluid and proteins to the circulation. If lymphatic drainage is impaired, fluid accumulates.

• Causes: Lymphedema (primary or secondary), lymphatic obstruction by tumors, infection (e.g., filariasis), surgery (e.g., lymph node dissection), radiation.

3. Sodium and Water Retention:

Increased total body sodium leads to water retention and expansion of the extracellular fluid volume, which can exacerbate edema caused by other mechanisms.

• Causes:
  • Renal dysfunction (e.g., acute kidney injury, chronic kidney disease) leading to decreased sodium and water excretion.
  • Congestive heart failure (decreased renal perfusion activating RAAS, leading to secondary hyperaldosteronism).
  • Liver cirrhosis (portal hypertension and splanchnic vasodilation leading to effective arterial hypovolemia, RAAS activation).
  • Endocrine disorders (e.g., Cushing's syndrome, primary hyperaldosteronism).
  • Certain medications (e.g., corticosteroids, NSAIDs, vasodilators like calcium channel blockers).

(This is a repeat, refer to "2020年11月预防诊断A" for a detailed answer with a table based on Chinese guidelines.)

According to the 2018 Chinese Guidelines for the Management of Hypertension (similar to some international guidelines, though thresholds may vary slightly, e.g., ACC/AHA 2017 guidelines have different cutoffs):

Note: If systolic and diastolic pressures fall into different categories, the higher category should be used to classify blood pressure status. Diagnosis of hypertension should be based on multiple readings taken on different occasions unless presenting with hypertensive crisis or very high initial BPs.

• 诊断 (Diagnosis):
  • 主动脉瓣狭窄 (Aortic Stenosis) (可能性最大)。
  • (若为先天性，如主动脉瓣二叶畸形，在这个年龄段可能出现症状。其他原因如风湿性、退行性在此年龄相对少见但不能完全排除。)
• 典型三联征 (Classic Triad of Symptoms for symptomatic Aortic Stenosis):
  1. 心绞痛 (Angina pectoris): 劳力性胸痛。
  2. 晕厥 (Syncope): 尤其在活动时或活动后。
  3. 心力衰竭症状 (Symptoms of Heart Failure): 如劳力性呼吸困难。
  (注意：题目未提供症状，此为典型症状三联征。体征三联征不常用此说法。)
• 其他体征 (Other physical signs of Aortic Stenosis):
  • 脉搏：脉搏细迟 (pulsus parvus et tardus)，脉压差减小。
  • 视诊/触诊：
    • 心尖搏动向左下移位，呈抬举性 (左室肥厚)。
    • 主动脉瓣区 (胸骨右缘第二肋间) 可触及收缩期震颤 (thrill)，并向颈部放射。
  • 听诊：
    • 杂音特点： 胸骨右缘第二肋间可闻及响亮 (4/6级)、粗糙的喷射性收缩期杂音，呈递增-递减型 (钻石型)，向颈动脉及锁骨上窝放射。
    • 心音：
      • A2 (主动脉瓣第二心音) 减弱、延迟或消失。
      • 可闻及S4 (第四心音)，因左室顺应性下降。
      • 可闻及收缩早期喀喇音 (ejection click)，若瓣膜活动尚可。

• 诊断 (Diagnosis):
  • 主动脉瓣关闭不全 (Aortic Regurgitation / Aortic Insufficiency)。
  • 左心功能不全 / 左心衰竭 (Left ventricular dysfunction / Left heart failure) (依据两肺底湿啰音)。
  • (吸烟是心血管疾病的危险因素，可能与主动脉瓣病变的某些原因相关，如动脉粥样硬化、主动脉扩张等)。
• 其他阳性体征 (Other positive physical signs):

  主动脉瓣关闭不全体征：

  • 心脏搏动：
    • 心尖搏动向左下移位，范围弥散，呈抬举性或冲击性 (因左室容量负荷过重和离心性肥厚)。
  • 听诊：
    • 杂音：主动脉瓣第二听诊区 (胸骨左缘第3-4肋间，Erb's point) 可闻及舒张早期、高调、吹风样、递减型杂音，患者前倾坐位、呼气末屏气时更清晰。杂音可沿胸骨左缘向下传导。
    • Austin Flint 杂音：心尖区可闻及舒张中期或晚期低调隆隆样杂音 (重度AR时)。
    • S1可减弱或正常，A2可减弱或消失 (如瓣叶破坏)。
  • 周围血管征 (Peripheral vascular signs due to increased pulse pressure):
    • 水冲脉 (Corrigan's pulse / Water-hammer pulse)。
    • 毛细血管搏动征 (Quincke's sign)。
    • 枪击音 (Traube's sign)。
    • Duroziez双重杂音。
    • 颈动脉搏动增强 (Corrigan's sign)。
    • 点头运动 (de Musset's sign)。
    • 脉压差增大。

  左心衰竭体征 (除肺底湿啰音外)：

  • 呼吸困难 (端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难)。
  • 心率增快。
  • 可闻及S3奔马律。
  • 交替脉。

• 诊断 (Diagnosis):
  • 慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)。
  • (可能已进展至慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病，需结合更多信息判断)。
  依据：长期吸烟史 (高危因素，题目未给但常见)，慢性咳嗽咳痰史 (>2年，每年发作>3个月)，进行性活动后气促，冬季加重。
• 咳痰性状 (Sputum characteristics):
  • 稳定期： 通常为白色黏液痰或泡沫样痰，量不多。晨起较多。
  • 急性加重期 (常由感染诱发)： 痰量增多，痰液变稠厚，颜色变为黄色或绿色脓性痰，可伴异味。
• 肺部阳性体征 (Positive pulmonary physical signs in COPD):

  体征因病程和主要病理类型 (慢性支气管炎型或肺气肿型) 而异。

  • 视诊：
    • 桶状胸 (肺气肿型多见)：胸廓前后径增大，肋间隙增宽。
    • 呼吸频率可增快，呼吸浅。
    • 辅助呼吸肌参与呼吸，可见缩唇呼气、耸肩呼吸。
    • 发绀 (尤其慢性支气管炎型或病情严重时)。
  • 触诊：
    • 双侧语颤可减弱 (肺气肿型)。
    • 心尖搏动可能不易触及或向剑突下移位。
  • 叩诊：
    • 双肺过清音或鼓音 (肺气肿型)。
    • 心浊音界缩小或消失。
    • 肺下界下移，呼吸移动度减小。
  • 听诊：
    • 双肺呼吸音减弱。
    • 呼气相延长。
    • 可闻及干啰音 (哮鸣音，尤其在呼气相) 和/或湿啰音 (捻发音或水泡音，尤其在肺底，或急性加重期)。
    • 语音共振减弱。

• 体征 (Physical signs of perforated peptic ulcer with peritonitis):

  典型的急性弥漫性腹膜炎体征：

  • 腹壁强直如板状 (Board-like rigidity of the abdomen): 腹肌高度紧张，触之坚硬如木板。
  • 压痛和反跳痛 (Tenderness and rebound tenderness): 全腹压痛，以原发病灶处 (如上腹部) 最明显，反跳痛阳性。
  • 肝浊音界缩小或消失 (Diminished or absent liver dullness): 由于膈下游离气体将肝脏推离腹壁所致，是消化道穿孔的重要体征。
  • 肠鸣音减弱或消失 (Diminished or absent bowel sounds): 因腹膜炎导致麻痹性肠梗阻。
  • 腹式呼吸减弱或消失 (Diminished or absent abdominal respiration).
  • 全身表现： 急性病容，面色苍白，冷汗，脉搏细速，血压下降 (休克表现)。可有发热。
• 鉴别诊断 (Differential diagnosis for acute abdominal pain mimicking perforation):
  • 急性胰腺炎 (Acute pancreatitis):
    • 疼痛：突发持续性上腹剧痛，常向腰背部放射，弯腰或屈膝卧位可减轻。
    • 体征：上腹部压痛，可有肌卫，但板状腹少见。Grey-Turner征或Cullen征 (重症时)。肠鸣音减弱。
    • 实验室：血尿淀粉酶、脂肪酶显著升高。
  • 急性胆囊炎 / 胆石症 (Acute cholecystitis / Cholelithiasis with colic):
    • 疼痛：突发右上腹绞痛或持续性疼痛，可向右肩背部放射。常与油腻饮食有关。
    • 体征：右上腹压痛、肌卫，Murphy征阳性。可触及肿大胆囊。可有黄疸。
    • 影像学：B超可见胆囊壁增厚、胆囊结石、胆总管扩张等。
  • 急性阑尾炎 (Acute appendicitis): 早期上腹痛或脐周痛，后转移至右下腹固定压痛 (麦氏点)。但若阑尾穿孔也可引起弥漫性腹膜炎。
  • 肠梗阻 (Intestinal obstruction): 阵发性腹部绞痛，呕吐，腹胀，停止排气排便。可见肠型、蠕动波，肠鸣音亢进 (早期机械性) 或消失 (晚期麻痹性)。
  • 其他： 异位妊娠破裂 (育龄女性)、卵巢囊肿蒂扭转、心肌梗死 (下壁) 等。

(假设患者还伴有贫血，即全血细胞减少)

• 最具诊断意义的检查：
  • 骨髓穿刺和骨髓活检 (Bone marrow aspiration and biopsy)。
  • 骨髓穿刺涂片细胞学检查可了解骨髓增生程度、各系细胞比例和形态。
  • 骨髓活检可更准确评估骨髓增生程度、细胞成分、有无纤维化或异常细胞浸润。
• 诊断 (Preliminary considerations based on limited data):

  白细胞减少、血小板减少，淋巴细胞相对增高 (68%，提示中性粒细胞可能显著减少) ，如果伴有贫血 (全血细胞减少)，主要考虑：

  • 再生障碍性贫血 (Aplastic Anemia, AA): 骨髓增生减低，全血细胞减少，淋巴细胞比例相对增高是典型表现。
  • 某些类型的白血病：
    • 低增生性急性髓系白血病 (Hypoplastic AML): 骨髓增生减低，但原始细胞比例增高。
    • 毛细胞白血病 (Hairy Cell Leukemia): 一种慢性B淋巴细胞肿瘤，常表现为全血细胞减少，脾大，骨髓穿刺常“干抽”。
    • 急性淋巴细胞白血病 (ALL) 的某些表现形式： 尤其早期或非典型者，但通常外周血可见原始淋巴细胞。
  • 骨髓增生异常综合征 (Myelodysplastic Syndromes, MDS): 尤其是低增生性MDS，可表现为全血细胞减少，但骨髓常有病态造血。
  • 严重感染： 某些病毒感染 (如EB病毒、巨细胞病毒、HIV) 或严重细菌感染 (如伤寒) 可引起白细胞和血小板减少，淋巴细胞相对增高。
  • 自身免疫性疾病： 如SLE，可导致血细胞破坏。
  • 药物或毒物： 某些药物或毒物可抑制骨髓。

  仅凭血象和淋巴细胞比例，难以确定诊断，骨髓检查是关键。

• 鉴别诊断 (Differential Diagnosis for pancytopenia with relative lymphocytosis):
  • 再生障碍性贫血 (AA)
  • 急性白血病 (尤其是低增生型或淋巴细胞型)
  • 骨髓增生异常综合征 (MDS)
  • 巨幼细胞贫血 (可有全血细胞减少，但通常MCV增大，骨髓有巨幼变)
  • 脾功能亢進 (Hypersplenism - 但通常脾大明显)
  • 噬血细胞综合征 (Hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)
  • 严重感染 (如病毒感染、粟粒性结核)
  • 自身免疫性疾病 (如SLE)
  • 药物性骨髓抑制

  骨髓检查的结果，结合免疫分型、细胞遗传学和分子生物学检查 (如果怀疑白血病或MDS)，将有助于最终诊断。

1. 1. 心梗心电图特征:

   (与 "20临八附二诊断期末" 卷中同名题目答案一致)

   急性心肌梗死的心电图特征随时间动态演变，主要包括ST段改变、T波改变和病理性Q波的出现。

   • 超急性期： ST段显著抬高，T波高耸。
   • 急性期： ST段持续抬高呈弓背向上，出现病理性Q波，T波开始倒置。
   • 亚急性期： ST段回落，Q波存在，T波倒置加深。
   • 陈旧期： ST段正常，Q波永久存在，T波可恢复或持续异常。

   NSTEMI则表现为ST段压低或T波倒置，无病理性Q波。

2. 2. 病程记录完成时间要求 (Time requirements for completing progress notes):

   病程记录是医疗文书的重要组成部分，其完成时间有具体规定，以确保医疗质量和信息传递的及时性。具体要求可能因医院和地区规定略有不同，但一般原则如下：

   • 首次病程记录 (First progress note / Admission note): 通常要求在患者入院后24小时内完成。对于急诊入院或病情危重患者，可能要求更短时间内完成 (如8小时内或立即)。
   • 日常病程记录 (Daily progress note):
     • 对于病情稳定、住院时间较长的患者，可每周至少记录2-3次。
     • 对于病情不稳定、危重或有重要变化的患者，应每日记录，甚至根据病情变化随时记录。
   • 抢救记录 (Resuscitation record): 应在抢救结束后立即据实书写，最迟不超过6小时。
   • 手术前讨论记录、术前小结： 应在手术前完成。
   • 手术记录 (Operation note): 应在手术结束后24小时内由术者完成。
   • 术后首次病程记录： 通常在患者返回病房后立即或数小时内完成。
   • 交接班记录 (Shift handoff note): 应在交接班时完成。
   • 转科记录 (Transfer note): 患者转出或转入科室时，应及时完成。
   • 阶段小结 (Periodic summary): 对于住院时间较长的患者 (如超过1个月)，应定期进行阶段小结。
   • 出院小结 / 死亡小结 (Discharge summary / Death summary): 通常要求在患者出院或死亡后数日内完成 (例如，出院后7日内，死亡后3日内)，具体时限按医院规定。死亡病例讨论记录应在讨论后及时完成。

   重要原则： 病程记录应及时、准确、完整、客观地反映患者的病情变化、诊疗措施和效果。任何重要的病情变化、检查结果、治疗调整等都应及时记录。

大叶性肺炎的阳性体征在不同病理阶段有所不同，典型实变期的体征包括 (假设在患侧)：

• 视诊 (Inspection):
  • 患侧呼吸运动可能受限。
  • 可有鼻翼煽动、呼吸困难、发绀 (病情严重时)。
  • 急性面容，皮肤潮红，口唇可有疱疹。
• 触诊 (Palpation):
  • 患侧语颤增强 (Increased tactile/vocal fremitus)。 (这是实变期的特征性体征)
  • 胸膜有炎症时可触及胸膜摩擦感 (少见)。
• 叩诊 (Percussion):
  • 患侧叩诊呈浊音或实音 (Dullness or flatness to percussion)。
• 听诊 (Auscultation):
  • 患侧呼吸音： 早期可减弱，典型实变期可闻及支气管呼吸音 (Bronchial breath sounds) 或称管状呼吸音。
  • 啰音 (Rales/Crackles)： 早期和消散期可闻及湿性啰音 (通常为细湿啰音或捻发音)。实变期啰音可不明显。
  • 语音共振增强 (Increased vocal resonance / Bronchophony)。
  • 可闻及羊语音 (Egophony)。
  • 胸膜受累时可闻及胸膜摩擦音。

其他阶段：

• 充血期 (早期)： 体征不明显，患侧呼吸音可略减弱，可闻及少量湿性啰音或捻发音。
• 消散期 (恢复期)： 实变逐渐吸收，浊音转为清音，支气管呼吸音消失，湿性啰音增多并逐渐变为粗湿啰音，最后消失。

(与 "20临八附二诊断期末" 卷中同名题目答案一致)

问诊内容主要包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚育史、家族史。

此题需结合具体心电图和病例资料进行分析。一般会要求：

• 心电图诊断： 描述心率、心律、P波、PR间期、QRS波群 (形态、时限、电轴)、ST段、T波、QT间期等，并给出诊断 (如窦性心律、房颤、室性早搏、房室传导阻滞、心肌缺血、心肌梗死部位、心室肥厚等)。
• 临床诊断： 结合症状、体征、心电图和其他辅助检查，给出临床诊断。
• 诊断依据。
• 治疗原则或下一步处理。

此题需结合具体血象、骨髓象、免疫分型、细胞遗传学等资料进行分析。一般会要求：

• 诊断及分型： 如急性髓系白血病 (AML) M2型，急性淋巴细胞白血病 (ALL) B细胞型等。
• 诊断依据： 结合临床表现、血常规、骨髓细胞形态学、细胞化学染色、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学结果。
• 鉴别诊断。
• 预后因素。
• 治疗原则。