医学复习与自测

💡 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小不等。与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

💡 慢性肝病病人手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

💡 Stellwag征 （瞬目（即眨眼）减少）——stare 盯着看→眨眼减少

Graefe征 （上睑不能下垂）——gravity 重力→重力失效，上睑不能下垂

Mobius征 （集合运动减弱）即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚——medium 中间的→不能向中间看

Joffroy征 （上视无额纹）

💡 甲状腺肿大可分三度：

• 不能看出肿大但能触及者为I度；
• 能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌外缘以内者为II度；
• 超过胸锁乳突肌外缘者为III度。

💡 轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后 可见组织轻度下陷，平复较快

中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢

重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿

💡 描述部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管、寻找原发病灶。

检查顺序：耳前--耳后--乳突--枕骨--颌下--颏下--颈前--颈后--锁骨上窝--腋窝--滑车上--腹股沟--腘窝。腋窝淋巴结应按腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。

💡 不超过咽腭弓者为I度；

超过咽腭弓者为II度；

达到或超过咽后壁中线者为III度。

💡 根据其直径(d)及伴随情况分为以下几种

• 瘀点: d < 2 mm
• 紫癜: d = 3～5 mm
• 瘀斑: d > 5 mm
• 血肿: 片状出血并伴有皮肤显著隆起

💡 生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大，在光亮处瞳孔较小，兴奋或在暗处瞳孔扩大。

病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。

瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。

双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。一侧眼交感神经麻痹，产生 Horner 综合征，出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗。

💡 表现为胸骨上窝、 锁骨上窝和肋间隙明显凹陷， 此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征的出现主要是呼吸肌极度用力， 胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、 大支气管的狭窄与阻塞。

胸骨上窝、 锁骨上窝、肋间隙

喉部、气管、 大支气管

💡 细湿啰音 （fine crackles） ： 又称小水泡音。发生于小支气管， 多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、 支气管肺炎、 肺淤血和肺梗死等。弥漫性肺间质纤维化病人吸气后期出现的细湿啰音， 其音调高， 近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音， 称为 Velcro 啰音。

💡 呼吸深快：见于剧烈运动时，因机体需氧量增加需要增加肺内气体交换。此外，当情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼吸深快，并有过度通气的现象，此时动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸性碱中毒，病人常感口周及肢端发麻，严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停。当严重代谢性酸中毒时， 亦出现深而快的呼吸，此因细胞外液碳酸氢根不足，pH 降低，通过肺脏排出CO2进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称为库斯莫尔呼吸（Kussmaul breathing）。

快速、深长且均匀的呼吸

以代偿体内严重的代谢性酸中毒

💡 潮式呼吸又称陈- 施呼吸（Cheyne-Stokes breathing）。是一种由浅慢逐渐变深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸期可长达30秒至2分钟，暂停期可持续5～30秒，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。

常发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒。然而， 必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸， 此为脑动脉硬化， 中枢神经供血不足的表现。

呼吸逐渐加深加快（像潮水上涨），达到一个高峰，然后逐渐变浅变慢（像潮水退去），之后会出现一段呼吸暂停期（apnea），然后再开始下一个呼吸周期。

Cheyne-Stokes breathing, also known as periodic respiration, is a cyclical pattern of breathing characterized by a gradual increase in depth and rate (hyperpnea), followed by a gradual decrease in depth and rate (hypopnea), eventually leading to a period of apnea (cessation of breathing). This cycle then repeats. The hyperpneic phase can last from 30 seconds to 2 minutes, and the apneic period can persist for 5 to 30 seconds. Therefore, careful observation over a longer duration is necessary to fully appreciate the cyclical rhythmic changes in breathing.

💡 间停呼吸又称比奥呼吸（Biot breathing）。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。

以上两种周期性呼吸节律（潮式、间停）变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低， 使调节呼吸的反馈系统失常。只有缺氧严重， 二氧化碳潴留至一定程度时， 才能刺激呼吸中枢， 促使呼吸恢复和加强； 当积聚的二氧化碳呼出后， 呼吸中枢又失去有效的兴奋性， 使呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病， 如脑炎、 脑膜炎、 颅内压增高及某些中毒， 如糖尿病酮症酸中毒、 巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重， 预后多不良， 常在临终前发生。然而， 必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸， 此为脑动脉硬化， 中枢神经供血不足的表现。

💡 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿 (subcutaneous emphysema) 。以手按压存在皮下气肿部位的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感；

💡 咯血量大小的标准尚无明确的界定，一般认为

• 每日咯血量在 100ml 以内为小量咯血
• 100～500ml 为中等量咯血
• 500ml 以上或一次咯血 100～500ml 为大量咯血。

大咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。

💡 (内容待补充)

💡 沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，称为佝偻病串珠（rachitic rosary）。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟（Harrison groove）。若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，称为漏斗胸（funnel chest） 。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸（pigeon chest）。

💡

• 扁平胸 (flat chest)：胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一般。见于瘦长体型者，也见于慢性消耗性疾病，如肺结核。
• 桶状胸 (barrel chest)：胸廓前后径增加，有时几乎与左右径几乎相等，呈圆筒状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45°。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重慢性阻塞性肺疾病病人或老年和矮胖体型者。
• 佝偻病胸 (rachitic chest)：沿胸骨两侧各类肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，称为佝偻病串珠。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。若胸骨剑突显著内陷，形似漏斗称为漏斗胸 (funnel chest)。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨前端常前突，胸廓前壁肋骨凹陷，称为鸡胸 (pigeon chest)。
• 胸廓一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。
• 胸廓一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和黏连。
• 胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、大量心包积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。此外还见于肋骨软骨炎和肋骨骨折。

💡 脉率少于心率。由于心房颤动时心律不规则，使得左心室充盈量不等，造成收缩时第一心音强弱不等， 若充盈量过少，左心室收缩时主动脉瓣不能开放，无法形成有效脉搏，造成脉搏短绌。

💡 奇脉 （paradoxical pulse）是指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致。正常人脉搏强弱不受呼吸周期影响。当有心脏压塞或心包缩窄时，吸气时一方面由于右心舒张受限，回心血量减少而影响右心排血量，右心室排入肺循环的血量相应减少，另一方面肺循环受吸气时胸腔负压的影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血也减少。这些因素形成吸气时脉搏减弱，甚至不能触及，故又称“吸停脉”。

💡 脉压增大者，除可触及水冲脉外，还有以下体征：

• 枪击音 (pistol shot sound)：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。
• Duroziez 双重杂音 (Duroziez's sign)：以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。
• 毛细血管搏动征 (capillary pulsation)：用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征。
• 水冲脉 (water hammer pulse)：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。是周围血管扩张、血流量增大，或存在血液分流、反流所致。医生握紧病人手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击。

凡体检时发现上述体征及水冲脉可统称周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。

颈动脉搏动增强：在脉压增大的情况下，查体时可见颈动脉搏动增强 (visible pulsation of carotid artery, Corrigan's sign)或伴点头运动 (de Musset's sign)。

💡 水母头。门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，形如水母头，常在此处听到静脉血管杂音。

💡 (内容待补充)

💡 直腿抬高试验。又称拉塞格征（Lasegue sign），检查时嘱患者仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70°以上，如抬高不到70°即出现由上而下的放射性疼痛，则为阳性， 见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出症或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的牵拉痛将明显加剧，此方法又称为直腿抬高加强试验。